자문 소견서에 검사 근거가 안 적혀 있으면 그냥 받아야 하나요

근거가 안 적힌 소견서는 보완을 요구할 수 있어요. 무슨 자료(의무기록·영상·검사)를 보고 어떤 의학적 판단 과정을 거쳐 그 결론에 이르렀는지를 서면으로 요청하세요. 특히 직접 진찰을 했는지 서면만 봤는지, 어떤 검사 수치를 근거로 삼았는지가 핵심입니다. 이걸 채워 달라고 하면 근거의 실체가 드러나고, 못 채우면 그 소견의 무게가 그만큼 가벼워져서 다투기 쉬워집니다.

근거가 비어 있는 소견서는 보완을 요구해도 되는 서류예요. 의료자문은 보험사가 심사 판단을 위해 제3의 의사에게 의학적 의견을 구하는 절차인데, 그 의견의 무게는 무엇을 보고 썼는지에서 나옵니다. 그래서 어떤 의무기록과 영상, 검사 결과를 검토했는지, 직접 진찰했는지 서면만 봤는지, 어느 수치를 근거로 삼았는지를 서면으로 요청하세요. 자문이 주치의 진단을 그대로 대체하지는 않는다는 판단도 있어요. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단이면 약관상 진단확정으로 보면서, 보험회사의 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다는 점을 함께 짚었습니다. 그래도 의견이 갈리면 표준약관에 길이 있습니다. 지급사유에 합의하지 못할 때 양쪽이 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다고 적혀 있어요. 보완 요청과 이 조항을 같이 꺼내시면 대화가 근거 쪽으로 옮겨갑니다. 요청은 구두 말고 서면으로 남기시고, 회신 기한을 함께 적어 보내시면 진행이 흐지부지되지 않아요.

그니까요 이게 제일 애매함