간경변 때문에 조직검사를 못 한 간세포암은 어떻게 보나요

간세포암은 간경변 등으로 조직검사가 위험할 때 영상과 종양표지자로 진단하는 진료 지침이 있어서, 조직검사 없이 진단되는 경우가 실제로 있어요. 관건은 약관 진단확정 정의가 이런 임상진단 예외를 인정하는지라, 이 계약 약관 정의 조항을 확인하고 진단 근거가 진단서에 어떻게 적혔는지 보세요.

조직검사가 없다고 청구를 미루기보다 왜 조직검사 대신 영상으로 진단했는지 의학적 사유가 기록에 있는지부터 확인하시는 걸 권합니다. 간세포암은 그런 진단 방식이 지침에 있어서, 사유가 명확하면 임상진단 예외 조항 검토 여지가 생깁니다.

약관의 진단확정 조항은 대개 병리 또는 진단검사의학 전문의의 진단을 요구하면서, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 한해 진단과 치료 중임을 증명하는 문서화된 기록으로 갈음할 수 있게 열어 둡니다. 그래서 갈림길은 조직검사가 없다는 사실이 아니라, 왜 불가능했는지가 기록에 적혀 있느냐입니다. 결정례와 판례가 양쪽 선을 보여 줍니다. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단을 진단확정으로 인정했고, 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결은 병리 결과와 어긋나는 임상 진단서만으로는 부족하다고 봤습니다. 대법원 2018. 6. 28. 선고 2018다203395 판결도 병리 결과가 명백하면 임상 소견으로 뒤집지 않는다고 했고요. 이 계약이 어느 쪽인지는 약관 정의 조항과 기록을 대조해야 할 일이라 여기서 판단은 못 해요. 지금은 조직검사를 못 한 의학적 사유가 적힌 주치의 소견서와 영상 · 종양표지자 결과지를 함께 갖추고, 그 계약 약관의 진단확정 조항에 임상진단 예외 문구가 있는지 확인하는 단계로 보시면 됩니다.