질병 담보의 지급사유는 보험기간 중 진단확정된 질병이다. 진단확정의 요건은 표준약관이 아니라 각 상품 약관의 정의 조항에 있다. 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 근거로, 급성심근경색과 뇌졸중은 의사가 병력과 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영, 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 등을 근거로 진단확정하도록 쓰는 구조가 일반적이다.
금감원은 진단비가 약관이 정한 방법의 진단확정이 있어야 하며, 제자리암의 임상적 추정만으로 또는 뇌혈관질환의 판독 근거가 미흡하면 지급이 거절될 수 있다고 안내했다. 반대로 분쟁조정은 병리검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단도 병리학적 진단이라고 봤고, 사망으로 검사가 불가능한 경우 부검감정서로 진단확정을 인정한 예가 있다.
진단확정 시점도 약관이 정한다. 암은 검사 결과보고 시점을 기준으로 삼는 약관이 많고, 원발부위 기준으로 분류가 바뀌어도 진단확정 시점은 바뀌지 않는다는 문구가 붙는다. 진단서의 코드만이 아니라 검사 종류 · 판독지 · 진단 의사의 과를 함께 본다.