정신과 통원이 몇 년째 이어지는데 치료 지속성을 어떻게 보나요

손사가 필요 여부를 정하는 게 아니라 기록에서 확인하는 거예요. 치료 계획이 갱신되고 있는지, 약물이나 상담이 증상에 맞춰 조정되고 있는지, 아니면 같은 처방만 기계적으로 반복되는지를 보세요. 계획도 조정도 없이 반복만 있으면 그 시점부터 주치의에게 치료 계획과 예상 경과 소견을 요청하는 게 순서입니다.

호전이 없다는 기록이 반복되는 게 곧 불필요한 치료라는 뜻은 아니라는 점도 같이 보셔야 해요. 만성 우울증은 악화를 막는 유지치료가 필요한 경우가 있어서, 호전이 정체된 것과 치료가 무의미한 건 다른 얘기입니다. 그래서 반복 기록만으로 재단하기보다 유지치료의 의학적 근거가 있는지를 소견으로 확인하는 편이 안전하다고 봐요.

치료 필요성을 손해사정사가 정하는 게 아니라 기록으로 확인한다는 축은 실손 약관의 통원 정의에서도 나와요. 실손 표준약관은 통원을 입원하지 않고 의료기관을 방문해 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것으로 정의합니다. 의사의 관리라는 말이 들어 있어서, 치료 계획이 갱신되고 있는지가 그대로 확인 대상이 됩니다. 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결은 입원 여부를 체류시간 같은 형식이 아니라 관찰과 관리의 필요성, 실제 치료 내용 같은 실질로 판단한다고 봤어요. 형사 사건이지만 실무에서 입원의 정의로 자주 인용되는 판시이고, 통원이 길어진 건에서도 형식적 방문 횟수보다 매 회차에 무엇이 이루어졌는지를 본다는 뜻으로 읽힙니다. 그래서 요청하실 자료는 진료기록의 경과기록과 처방 변경 이력, 상담 내용 요약, 그리고 주치의의 향후 치료 계획과 예상 경과 소견입니다. 호전이 정체된 것과 치료가 무의미한 것은 다른 이야기이므로 유지치료의 의학적 근거가 기록에 있는지를 소견으로 확인해 두시고, 판단은 그 자료로 심사에서 가르는 순서로 가세요. 소견 요청은 열린 질문으로 보내시고요. 회사가 자문을 붙이면 주치의 소견과 자문 소견을 항목별로 나란히 놓고 다투는 구조가 되니, 요청한 소견서는 사본을 남겨 두세요.