진단확정일이 수술일보다 늦게 찍혀서 청구가 꼬였어요

수술이 먼저고 병리 확정이 나중인 건은 담보별 기산점을 나눠서 보면 정리돼요. 수술비는 수술일, 진단비는 진단확정일 기준으로 가는 경우가 많은데, 약관이 진단확정일을 병리 확진일로 정의하는지 확인하세요. 두 날짜가 다른 건 이상한 게 아니라 담보별로 기준이 달라서 그렇습니다.

수술 담보랑 진단비 담보 각각 약관에서 기산점을 어떻게 정의하고 있나요 거기 맞춰 나누면 될 것 같아서요.

진단확정일이 수술일보다 늦은 건 암 담보에서는 오히려 정상이에요. 암의 진단확정 요건은 개별 상품 약관의 정의 조항에 있는데, 공개된 약관의 구조를 보면 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 진단확정하고, 진단확정 시점은 그 검사의 결과보고 시점으로 잡아요. 판례가 이 요건을 엄격히 봐요. 대법원 2018다203395 판결은 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 했고, 2020다234538 판결은 임상의가 병리검사 결과와 다르게 낸 진단서로는 부족하다고 봤어요. 반대로 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의의 진단도 병리학적 진단확정이라고 봤고요. 수술비는 기준이 달라요. 수술비 담보의 지급사유는 수술 자체이고, 약관이 정한 수술 정의에 맞는 처치가 있었는지와 그 날짜가 기준이에요. 암 수술비처럼 암 진단확정을 전제하는 담보면 수술일 뒤에 확정된 병리 결과가 그 수술을 소급해서 뒷받침하는 구조라, 두 날짜가 다르다는 사실 자체가 문제는 아니에요. 검체 채취일(수술일), 병리 결과보고일, 진단서 발급일 세 날짜를 병리 보고서와 함께 놓고, 각 담보의 정의 조항이 어느 날짜를 가리키는지 옆에 적으세요.