소아암 진단금 청구 건인데 진단 확정 시점을 어디로 봐야 하나요

암 진단 확정 시점은 약관이 대개 조직검사 등 병리 진단을 기준으로 정하는 편이에요. 그래서 영상검사에서 의심 소견이 나온 날이 아니라, 조직검사 결과로 악성이 확인된 병리 보고서의 진단일을 확정일로 보는 경우가 많습니다. 다만 약관마다 진단 확정의 정의와 인정 근거가 조금씩 달라서 해당 약관 문구를 먼저 확인하셔야 합니다. 실무에서는 병리 보고서의 확정 진단명과 분류코드, 보고 날짜를 확인하고, 그 날짜가 담보 개시일 이후인지, 면책 기간이 있다면 그 기간을 지났는지를 봅니다. 조직검사가 어려운 부위라 임상 진단으로 갈음하는 경우도 있는데 그때는 약관이 그 방식을 인정하는지 따로 봐야 해요. 케이스마다 진단 경위가 달라서 어느 날짜라고 단정하긴 어렵습니다. 병리 보고서와 약관의 진단 확정 정의를 대조하시길 권하고, 날짜가 담보 개시 전후로 애매하면 주치의 소견으로 진단 경과를 보강하는 방법도 있습니다.

기준은 그 담보의 진단확정 정의 조항에 있습니다. 공개 약관 한 건에서 확인한 구조로 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 진단확정하고, 진단확정 시점은 검사 결과보고 시점으로 적습니다. 병리학적 진단이 가능하지 않을 때만 문서화된 기록으로 갈음합니다. 소아암도 이 구조에서 벗어나지 않습니다. 판례는 이 문구를 그대로 적용합니다. 대법원 2018다203395 판결은 임상적으로 악성에 준해도 병리상 양성이면 약관의 암이 아니라고 봤고, 대법원 2020다234538 판결은 고액암 담보에도 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용되며 병리 결과와 다른 임상 진단서로는 부족하다고 봤습니다. 반대로 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리 전문의의 조직검사 결과를 토대로 임상의가 내린 진단을 진단확정으로 인정했습니다. 어느 과 의사가 무엇을 근거로 진단했는가가 기준입니다. 그러니 날짜 후보 가운데 병리 보고서의 결과보고일이 정의 조항에 대응하는 날이고, 검사 시행일 · 진단서 발급일은 아닙니다. 그 날짜를 보장개시일(암 담보는 계약일부터 일정 기간이 지난 다음 날인 구조가 흔함)과 감액 기간에 대조하십시오. 병리 보고서 원본, 검사 의뢰일과 보고일, 약관 정의 조항 사본을 함께 붙여 접수하시면 됩니다.