의료자문이 어떤 절차인지 설명이 어려워요 동의하면 불리한 거냐고 물으셔서

제가 아는 선에서 적으면요, 보험사가 제3의 의료기관이나 자문의에게 의학적 판단을 구하는 절차입니다. 주치의 소견과 자문 결과가 갈리면 그 자체가 쟁점이 됩니다. 동의 여부와 절차는 회사와 사안에 따라 다릅니다. 동의를 권하거나 말릴 성격의 문제가 아니라, 무엇에 쓰이는 절차인지 확인하고 결정하실 부분입니다. 케이스마다 다를 수 있으니 참고만 하시고, 개별 건은 약관이랑 사실관계 확인이 먼저입니다.

제3의 의사에게 묻는 절차라는 것, 결과가 갈리면 그다음 절차가 있다는 것. 이 두 가지만 말씀드리고 동의 여부는 고객이 정하시게 하고 있어요. 불리한지 아닌지는 제가 답할 게 아니라고 솔직히 말씀드리고요.

고객께 설명할 수 있는 정도로만 정리하면, 의료자문은 보험사가 청구 서류와 진료기록을 제3의 의사에게 보내 의학적 의견을 받는 절차예요. 표준약관에 의료자문이라는 절차가 따로 있는 건 아니고, 근거는 지급절차 조항의 조사 · 확인 권한과 의료기관 등에 대한 서면 조사요청에 동의해야 한다는 조항이에요. 그 조항은 회사가 동의를 요청할 때 조사 목적과 사용처를 명시해 설명하도록 정하고, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않는다고 적어 둡니다. 그러니 유불리보다 먼저 볼 건 동의서에 적힌 목적 · 사용처 · 대상 기관 · 기간이에요. 자문 결과가 주치의 진단과 다를 때의 다음 단계도 약관에 있어요. 지급사유에 합의하지 못하면 종합병원 소속 전문의를 제3자로 함께 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 부담해요. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 보험사 의료자문이 대체하지 못한다고 봤고, 대법원 91다39368 판결은 상반된 감정이 여럿이면 논리와 경험칙에 맞는 하나를 채택할 수 있다고 했어요. 고객께는 동의서 문구 확인, 자문 결과 원문(자문의 소속 · 검토 자료 · 소견)의 서면 열람 요구, 다르면 제3자 판정 요구까지 세 단계로 말씀드리면 충분한 것 같아요.