경계성종양 D37 코드가 붙은 건은 어디부터 따져봐야 할까요

순서는 늘 같습니다. 증권을 펴서 약관 판을 확인하고, 별표의 분류 정의에서 해당 구간이 어떤 문구로 묶여 있는지 옮겨 적고, 병리보고서 기재를 그 문구에 맞춰봅니다. 경계성이라는 단어 자체는 판단 기준이 아니라 분류 이름일 뿐이라, 실제 근거는 병리에 적힌 행동 양식과 침윤 기술이에요.

D37은 KCD에서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물, 약관 별표로는 경계성종양(악성도를 확정하지 못한 종양) 분류표의 코드예요. 공개된 암보험 약관 별표를 보면 경계성종양은 D37부터 D48까지(D45·D46은 암 쪽), 제자리암은 D00부터 D09, 암은 C코드 계열로 나뉘고, 진단확정은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 현미경 소견으로 하며 그 시점은 결과보고 시점이에요. 소화기 병변에서 코드가 D로 붙어도 끝이 아닌 이유가 판례에 있어요. 대법원 2009다60305 판결은 약관이 KCD만 인용한 사안에서 대장 점막내암을 상피내암이 아니라 암으로 보면서, 다른 해석이 합리적이면 작성자 불이익 원칙이 적용된다고 했어요. 2017다256828 판결과 2017다285109 판결은 1cm 미만 직장 신경내분비종양에 대해 병리학회 기준으로는 경계성이지만 약관이 인용한 KCD 문언으로는 소화기관 악성신생물이라며 암으로 봤고요. 코드 이름이 아니라 병리보고서의 침윤 깊이, 조직형과 등급, 형태분류 코드를 보고, 약관이 계약 당시 판을 쓰는지 진단 당시 판을 쓰는지 확인하세요. 회사가 경계성으로 감액 지급했다면 근거 코드와 분류표 항목을 서면으로 받으시고요.

D37이 붙었다면 코드 앞자리보다 병리보고서의 형태분류 코드 끝자리를 먼저 보세요. 행동양식 표시가 /1이면 경계성, /3이면 악성으로 적히는 구조라서, 같은 소화기 병변이라도 보고서에 어느 쪽이 적혔는지가 경계성종양(악성도를 확정하지 못한 종양) 분류표와 암 분류표 사이의 첫 갈림길입니다. 그다음은 약관이 인용한 KCD의 차수입니다. 대법원 2017다285109 판결은 1cm 미만 직장 신경내분비종양을 KCD 6차 문언에 따라 소화기관 악성신생물로 봤습니다. 다만 7차 KCD는 L세포 타입이 확인된 경우에만 경계성으로 두어서, 7차를 인용한 약관이라면 논거가 달라질 수 있습니다. 면역염색으로 세포 타입을 확인했는지도 병리 자료에서 챙길 항목입니다. 해석이 갈릴 때의 원칙은 약관 안에 있습니다. 질병 · 상해 표준약관은 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고, 지급하지 않는 사유처럼 불리한 내용은 확대 해석하지 않는다고 정합니다. 대법원 2009다60305 판결이 대장 점막내암에서 쓴 작성자 불이익 원칙이 이 조항과 같은 뿌리입니다. 증권에서 약관 판과 별표의 KCD 인용 문구를 옮겨 적고, 병리보고서의 형태분류 코드 · 크기 · 침윤 깊이 · 면역염색 결과를 한 장에 정리해 두세요.