0.4cm 직장 신경내분비종양(유암종) — 병리 감정상 경계성종양(D37.5)이라며 암 진단비 기각(대법원에서 파기환송, 암 인정)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2017. 8. 10. 선고 2016나571772017. 08. 10

한 줄 결론원고 항소 및 확장 청구 기각 — 1심 유지. 대법원 2017다256828(2018. 7. 24.)에서 원심 파기, 서울중앙지방법원 합의부에 환송됐다.

실무 포인트작은 직장 유암종이 암(C20)인지 경계성종양(D37.5)인지에 대해 이 항소심은 병리 감정을 따랐지만, 대법원은 약관 해석으로 암 쪽으로 판단했다. 같은 쟁점은 대법원 2017다256828을 함께 봐야 한다.

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쟁점

대장내시경 중 발견된 0.4×0.3cm 직장 유암종을 임상의는 직장의 악성신생물(C20)로 진단했지만, 보험사는 경계성종양이라며 그 보험금만 줬다. 약관상 '암' 진단확정이 있었는지, 병리 전문의가 아닌 임상의 진단으로 충분한지가 다퉈졌다.

1원고는 2001 · 2007년 한 보험사와 암 진단 · 수술 · 중대한 질병 보험 3건에, 배우자는 1998년 다른 보험사와 원고를 피보험자로 한 암 진단 · 수술 보험에 가입했다. 약관은 암을 '한국표준질병사인분류의 악성신생물로 분류되는 질병'으로 정하고, 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직검사 등 현미경 소견을 기초로 하되 병리학적 진단이 불가능할 때만 임상학적 진단을 인정한다고 정했다.
2원고는 2015. 2. 11. 대장내시경 중 직장 용종을 절제했고, 병리 결과는 '직장 유암종(NET), 크기 0.4×0.3cm, 절제면 침범 없음'이었다.
3주치의는 2015. 2. 14. 이를 '직장의 악성신생물(C20)'로 진단했고, 다른 대학병원 주치의도 2015. 4. 14. C20으로 진단했다. 보험사들은 경계성종양에 해당하는 보험금만 지급했다.
4원고는 암 보험금에서 이미 받은 돈을 뺀 나머지를 청구했고 1심에서 졌다. 1심 감정의(병리과)는 크기 1cm 미만 · 조직학적 G1 · 혈관침윤 없음으로 형태코드 8240/1, D37.5가 타당하다고 했다.

1약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석한다고 하면서, 이 사건은 병리 전문의가 조직검사를 했으므로 병리학적 진단이 불가능한 경우가 아니라고 보았다.
2암이라고 진단한 두 의사는 병리과 전문의가 아니고, 병리 결과지에는 유암종이라는 점과 크기 · 절제면 소견만 있을 뿐 '직장의 악성신생물'이라는 소견은 없으며, 병리과 감정의는 경계성종양으로 분류함이 타당하다고 했다.
3D37~D48은 양성인지 악성인지 불확실한 '행동양식 불명 또는 미상의 신생물'이어서, '악성신생물로 분류되는 질병'인 약관상 암에 해당한다고 보기 어렵다고 했다.
4제7차 개정 분류에서 카르시노이드가 형태분류상 M8240/3에 해당하더라도 행동양식 분류에 /1(불확실)과 /3(악성)이 함께 있으므로, G1 신경내분비종양이 악성 여부가 불확실한 경우에도 악성신생물이 된다고 단정할 수 없다고 했다.
5대법원(2017다256828)은 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다며, 원심 판단에 약관 해석의 잘못이 있다고 보아 파기환송했다.

원고 항소 및 확장 청구 기각 — 1심 유지. 대법원 2017다256828(2018. 7. 24.)에서 원심 파기, 서울중앙지방법원 합의부에 환송됐다.

이 항소심의 '경계성종양' 판단은 대법원에서 유지되지 않았다. 1cm 미만 직장 유암종은 대법원 기준으로 약관 해석상 암으로 인정될 수 있다(2017다256828).
병리 감정 · 분류코드(C20/D37.5) 다툼이 있어도, 최종 판단은 약관의 암 정의 문언과 작성자 불이익 원칙으로 갈렸다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 이 사건이 실제로 그랬다. 같은 쟁점이라도 약관의 암 정의 · 분류표 문언이 다르면 결론이 갈린다.