약관 유사암 목록에 아예 없는 진단명이 나와서 난감해요

목록이 진단명으로 안 적혀 있으면 원래 구간으로 읽게 돼 있습니다. 병리 진단명이 어느 분류 구간에 대응되는지를 진단서 발급 의사나 병리 판독 담당에게 확인해서 서면으로 받아두시고, 그 구간이 약관 별표에서 어떻게 묶여 있는지 대조하세요. 대응 단계의 근거가 남아 있어야 나중에 그 지점이 다투어져도 설명이 됩니다.

약관 별표가 진단명으로 적혀 있나요 아니면 코드 구간으로만 나열돼 있나요?

약관 유사암 목록에 진단명이 없는 건 이상한 일이 아닙니다. 유사암 · 소액암은 약관 용어가 아니라 업계 통칭이고, 약관 별표는 진단명이 아니라 한국표준질병 · 사인분류(KCD)의 코드 구간으로 담보를 정합니다. 공개된 약관 구조를 보면 제자리암은 D00부터 D09, 경계성종양은 D37부터 D48 구간이고, 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단한다는 문구가 붙습니다. 그러니 병리 진단명을 어느 코드로 옮기느냐가 전부입니다. 코드 대응이 갈릴 때의 기준은 판례가 정리했습니다. 대법원 2017다256828 판결은 약관이 특정 차수 KCD의 분류기준과 용어만 인용할 때, 그 문언에 충실한 해석과 병리학회 견해가 둘 다 합리적이면 작성자 불이익 원칙으로 암으로 봤습니다. 같은 날 대법원 2017다285109 판결도 KCD 6차 기준으로 직장 신경내분비종양을 소화기관 악성신생물로 읽었고, 대법원 2009다60305 판결은 대장 점막내암에서 상피내암이라는 말이 다의적이라며 같은 원칙을 적용했습니다. 표준약관의 해석 조항도 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게, 지급하지 않는 사유는 확대해석하지 않는다고 정합니다. 병리보고서의 형태코드(/1인지 /3인지)와 침윤 깊이, 약관이 인용하는 KCD 차수, 진단서 코드 세 가지를 나란히 놓고, 회사가 다른 구간으로 분류했다면 근거 코드를 서면으로 받으십시오.

코드 구간만 나열된 별표에서 막히는 곳은 대개 구간이 아니라 그 옆의 괄호입니다. 공개된 약관 한 건의 구조를 보면 경계성종양을 D37부터 D48로 두면서 D47 가운데 D47.1 · D47.3 · D47.4 · D47.5는 빼고, 이들을 D45 · D46과 함께 오히려 암(악성신생물 분류표) 쪽에 넣었습니다. 낯선 혈액 질환 계열 진단명이라면 경계성 구간 안처럼 보여도 제외 괄호에 걸려 암 분류표로 넘어가 있을 수 있습니다. 반대 방향의 예외도 있습니다. 같은 약관은 대장점막내암을 따로 정의해 별도 담보로 두면서 제자리암 목록의 D01에서 뺐고, 갑상선암 중 수질성 · 역형성암은 중증갑상선암으로 일반암에 넣었습니다. 목록에 진단명이 없다는 건 구간, 괄호, 별도 정의 세 곳을 다 봐야 한다는 뜻입니다. 진단확정 쪽도 함께 보세요. 대법원 2017다256828 판결은 병리 전문의의 조직검사 보고서를 토대로 임상의가 진단서에 코드를 붙였다면 보고서에 암이라는 단어가 없어도 병리학적 진단이 있었다고 봤습니다. 병리 진단명이 약관 용어와 달라도 진단서 코드가 어떤 근거로 붙었는지가 연결고리입니다. 진단서 코드를 확정하고, 그 코드가 별표의 어느 구간 · 어느 괄호에 걸리는지 표시한 뒤, 약관에 별도 정의 조항이 있는지 확인하는 순서를 권합니다.