직장 유암종이 신경내분비종양으로 적혀 있어서 분류가 헷갈려요

유암종이나 신경내분비종양으로 적히는 병변은 코드 자리부터 갈리는 경우가 있어서, 코드 하나로 결론을 내기 어려운 편이에요. 먼저 병리보고서에서 종양의 분화도와 크기, 침윤 깊이가 어떻게 기재됐는지 보세요. 같은 부위라도 이 기재에 따라 붙는 코드가 달라질 수 있고, 진단서에 C 계열이 적혔는지 D 계열이 적혔는지도 그 기재를 따라간 결과일 가능성이 큽니다. 그 다음이 증권 약관이에요. 악성신생물 분류표와 유사암 목록에 신경내분비종양이나 유암종이라는 표현이 직접 나오는지, 아니면 코드 구간으로만 적혀 있는지를 확인하셔야 합니다. 표현이 없고 구간만 있으면 병리 기재를 그 구간에 맞춰 읽는 작업이 남고, 그 지점이 실제로 다투어지는 자리예요. 정리하면 병리 기재와 약관 문구를 대조해서 판단할 일이지 코드 하나가 결론을 정해주지는 않는다고 봐야 해요. 대조가 끝나기 전에 고객께 방향을 말씀드리는 건 피하시길 권해요.

직장 유암종이 병리와 진단서에 다르게 적힌 건 판례가 여러 번 다룬 자리예요. 신경내분비종양(유암종)은 한국표준질병 · 사인분류의 형태분류에서 행동양식 코드로 갈려요. /3이면 소화기관 악성신생물 C20, /1이면 행동양식 불명 D37 계열이에요. 병리학회는 1cm 미만 · 분화도 1등급 · 혈관침윤 없음이면 경계성으로 두자고 제안했고 KCD 문언은 상세불명 유암종을 악성으로 두니 두 기준이 다르게 나와요. 대법원 2017다256828 판결은 약관이 특정 차수 KCD의 분류기준과 용어만 인용할 때 문언에 충실한 해석과 학회 견해가 둘 다 합리적이면 작성자 불이익 원칙으로 암이라고 봤고, 병리 보고서를 토대로 임상의가 C20 진단서를 썼으면 진단확정도 충족된다고 했어요. 같은 날 대법원 2017다285109 판결은 KCD 6차를 인용한 약관에서 L세포 타입 확인이 없으면 악성으로 읽었고, 대법원 2011다13968 판결도 직장유암종을 암으로 봤어요. 대조 순서는 이래요. 약관 별표가 인용하는 KCD 차수, 병리보고서의 크기 · 분화도 · 침윤 · 형태코드 · L세포 면역염색 여부, 진단서의 코드. 이 셋이 어긋나는 지점이 곧 쟁점이에요. 담당의에게 코드 부여 근거를 소견서로 받고, 회사가 경계성으로 분류했다면 그 근거가 약관 문언인지 학회 기준인지 서면으로 물어보세요.

유암종 건의 출발점은 병리 보고서보다 증권의 계약일입니다. 약관이 어느 판의 한국표준질병 · 사인분류(KCD)를 기준으로 삼는지가 계약 시기마다 다르기 때문입니다. 오래된 약관은 특정 차수 KCD를 인용하고 그 뒤 추가된 질병도 포함한다는 식으로 적었고, 최근 약관은 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단하고 그 판단을 이후 개정으로 다시 하지 않는다는 문구를 둡니다. 같은 병리 소견이라도 어느 문구 아래 있느냐에 따라 대조할 분류판이 바뀝니다. 인용 판이 제7차 이후라면 L세포 여부가 더 중요해집니다. 제7차 KCD는 L세포 타입이 확인된 경우에만 경계성으로 두는 구조라, 면역염색을 한 보고서와 하지 않은 보고서는 출발점이 다릅니다. 대법원 2017다285109 판결 사안에서도 L세포 확인을 위한 면역조직 염색을 하지 않았다는 사실이 판단의 재료로 쓰였습니다. 진단서가 두 장인 경우는 뒤늦게 문제가 되기 쉽습니다. 같은 슬라이드를 두고 한 병원은 D37.5, 다른 병원은 C20으로 진단서를 낸 사례가 그 판결에도 나옵니다. 한 장만 제출하면 나머지가 나중에 회사 쪽 자료로 등장해 설명이 꼬이니, 발급된 진단서와 병리 보고서를 모두 목록으로 정리해 두세요. 증권의 계약일로 약관의 KCD 문구를 찾고, 병리 보고서의 면역염색 여부를 확인한 뒤, 진단서 전부의 코드와 발급일을 한 표에 적어 보시길 권합니다.