직장 · 항문 질환 (치질) 실손

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1급여와 비급여의 분리. 신규상품에서 이 제외는 비급여 특약에 있고 기본형(급여)의 질병급여 제외 목록에는 없다. 같은 치료비라도 급여 본인부담 부분과 비급여 부분을 나눠야 결론이 나온다.
• 2코드 범위. 약관은 K60~K62, K64를 적는다. 진단서 코드가 이 범위인지, 다른 소화기 질환 코드인지가 먼저다.
• 3세대별 차이. 직장 · 항문 질환의 취급은 가입 시점 약관마다 다르다. 신규상품 문언으로 옛 계약을 판단하지 않는다.

확인할 것

• 1가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다.
• 2진단서의 질병코드가 K60~K62, K64 범위인지 확인한다.
• 3진료비 세부내역서에서 급여 본인부담금과 비급여 금액을 나눈다.
• 4가입 시점(세대)과 해당 약관의 보상하지 않는 사항을 대조한다.

이 용어에 나오는 질병코드

• K60항문 및 직장부의 열창 및 누공
• K62항문 및 직장의 기타 질환
• K64치핵 및 항문주위정맥혈전증

관련 판례 · 결정례

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

  대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109

• 1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정

  대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828

• 청약서 질문사항은 중요한 사항으로 추정

  대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494

자주 묻는 질문

Q. 직장 · 항문 질환 (치질) 실손이란 무엇인가요?

표준약관 2026-08의 실손 비급여 특약은 직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64)의 비급여 의료비를 보상하지 않는다. 기본형(급여)의 보상하지 않는 사항에는 이 질환이 없다.

Q. 직장 · 항문 질환 (치질) 실손에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

급여와 비급여의 분리. 신규상품에서 이 제외는 비급여 특약에 있고 기본형(급여)의 질병급여 제외 목록에는 없다. 같은 치료비라도 급여 본인부담 부분과 비급여 부분을 나눠야 결론이 나온다. 코드 범위. 약관은 K60~K62, K64를 적는다. 진단서 코드가 이 범위인지, 다른 소화기 질환 코드인지가 먼저다. 세대별 차이. 직장 · 항문 질환의 취급은 가입 시점 약관마다 다르다. 신규상품 문언으로 옛 계약을 판단하지 않는다.

Q. 직장 · 항문 질환 (치질) 실손 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 진단서의 질병코드가 K60~K62, K64 범위인지 확인한다. 3. 진료비 세부내역서에서 급여 본인부담금과 비급여 금액을 나눈다. 4. 가입 시점(세대)과 해당 약관의 보상하지 않는 사항을 대조한다.

함께 보는 용어

• 실손 보상 제외 항목 (미용 · 예방 · 검진 · 비만)
• 급여 · 비급여
• 진료비 세부내역서
• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 질병분류코드 (KCD)