용어 사전실손
치질 실손 · 치핵 실손 · 항문질환 실비 · K60~K62 K64
표준약관 2026-08의 실손 비급여 특약은 직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64)의 비급여 의료비를 보상하지 않는다. 기본형(급여)의 보상하지 않는 사항에는 이 질환이 없다.
표준약관(2026-08) 실손 특별약관1의 질병비급여와 특별약관2의 질병비급여는 한국표준질병사인분류상 직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64)의 비급여 의료비를 보상하지 않는 사항으로 둔다. 특별약관1의 3대비급여는 "요양급여에 해당하지 않는 부분"으로 적는다. 기본형(급여 실손의료비) 질병급여의 제외 목록에는 이 코드가 없다.
결국 신규상품 기준으로는 같은 치질 치료라도 급여 본인부담금과 비급여 부분의 결론이 다르다. 진료비 세부내역서에서 급여 · 비급여를 나눠 보는 이유다.
직장 · 항문 질환의 취급은 실손 세대마다 달라 가입 시점 약관의 보상하지 않는 사항을 확인해야 한다. 이 사전은 세대별 결론을 단정하지 않는다.
실손의료보험 표준약관 특별약관1(중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제4조(보상하지 않는 사항) (2)질병비급여 ② 7 · (3)3대비급여 ③ 7
(질병비급여) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
(3대비급여) 7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60∼K62, K64)
실손의료보험 표준약관 특별약관2(비중증 비급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정 제4조(보상하지 않는 사항) (2)질병비급여 ②
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703
기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일
대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696
기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상
대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924
자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식
대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109
1cm 미만 직장 유암종, 작성자 불이익 원칙으로 암 인정
대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828
청약서 질문사항은 중요한 사항으로 추정
대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494
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