요양급여 청구 코드와 진단서 코드가 다르면 무엇이 우선인가요

청구 내역의 상병 코드는 진료비 심사 목적으로 붙는 것이라 진단서와 항상 같지는 않은 편입니다. 그래서 어느 쪽이 우선이라기보다 약관이 요구하는 건 의사가 진단한 내용이라는 점을 기준으로 잡으시면 됩니다. 다만 차이가 크면 회사가 의심하는 지점이 되니 왜 다른지를 미리 확인해서 설명 자료를 붙여 두세요.

두 코드는 목적이 달라요. 건강보험 진료 내역의 상병 코드는 요양급여 청구를 위해 붙는 것이고, 진단서는 의료법상 직접 진찰한 의사가 법정 서식으로 진단명과 코드를 적는 문서예요. 회사가 약관으로 보는 건 어느 쪽 코드가 아니라 진단확정, 즉 약관이 정한 자격의 의사가 약관이 정한 검사 방법으로 내린 진단이에요. 그래서 코드가 다를 때 근거가 되는 건 세 번째 문서인 검사 결과지예요. 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 조직검사 결과지의 문구를 이유로 상피내암으로 처리된 청구에서 병리 결과를 토대로 한 주치의 최종진단서와 계약 당시 KCD 분류를 함께 봐 암 진단확정을 인정했고, 대법원 2018다203395 판결은 반대로 병리상 양성이면 임상 소견이 나빠도 약관의 암이 아니라고 봤어요. 두 결정 모두 코드 표기가 아니라 검사 결과가 진단명을 정한다는 구조예요. 차이가 생기는 흔한 경위는 의심 단계에서 붙인 코드가 청구 내역에 남았거나, 진단서 발급 시점에 진단명이 바뀐 경우예요. 진료비 세부산정내역서와 경과기록에서 코드가 바뀐 날짜와 그때 나온 검사 결과를 찾아 짝을 맞추고, 발급 의사에게 두 코드가 다른 이유를 소견서 한 줄로 적어 달라고 요청하세요. 청구할 때는 진단서와 그 근거 검사 결과지를 같이 붙이고 경위를 짧게 적어 두면 의심 지점이 설명 지점이 돼요.