요양급여 · 의료급여에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

급여인데 전액을 내는 항목. 본인부담금에는 일부본인부담금과 전액본인부담금이 있다. 신규상품 기본형은 입원에서는 둘 다 보상 기준에 넣지만 통원에서는 전액본인부담 의료비를 보상하지 않는다. 같은 급여 항목이라도 입원 · 통원에 따라 결론이 갈린다. 의료급여 수급자의 환급분. 약관은 의료급여법의 본인부담금 보상제 · 상한제로 의료급여기금 등에서 사전 · 사후 환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다. 건강보험 쪽에서 대법원 2023다283913 은 본인부담상한 초과 환급금을 보상대상이 아니라고 봤다. 급여 · 비급여의 판정. 어떤 항목이 요양급여인지는 건강보험 법령 · 고시가 정한다. 병원이 비급여로 받은 금액이 사실은 급여 대상이면 심평원 진료비 확인으로 실제 부담액이 달라질 수 있다.

요양급여 · 의료급여 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 진료비 계산서에서 급여(일부본인부담 · 전액본인부담) · 비급여 칸, 본인부담금 · 공단부담금 칸을 나눠 적는다. 3. 건강보험 가입자인지 의료급여 수급권자인지 확인하고, 수급권자면 보상제 · 상한제 환급 여부를 확인한다. 4. 건강보험이 적용되지 않은 진료가 있으면 그 사유를 따로 확인한다(건강보험 미적용 진료 항목 참고).

용어 사전실손

요양급여 · 의료급여

요양급여 뜻 · 의료급여 뜻 · 의료급여 수급자 실손 · 요양급여비용

요양급여는 국민건강보험법에 따라 건강보험이 적용되는 진료, 의료급여는 의료급여법에 따라 수급권자에게 주는 같은 성격의 급여다. 실손 기본형은 이 둘의 본인부담금을 보상한다.

표준약관(2026-08) 실손은 요양급여를 국민건강보험법 제41조에 따른 가입자 · 피부양자의 질병 · 부상에 대한 진찰 · 검사, 약제 · 치료재료의 지급, 처치 · 수술 그 밖의 치료, 예방 · 재활, 입원, 간호, 이송으로 정의한다. 의료급여는 의료급여법 제7조에 따른 같은 항목에 "그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치"가 더해진다.

기본형 실손(급여 실손의료비)은 요양급여 또는 의료급여 중 본인부담금을 보상 대상으로 삼는다. 본인부담금은 급여비용의 일부를 내는 일부본인부담금과 전부를 내는 전액본인부담금으로 나뉘고, 신규상품은 통원에서 전액본인부담금을 보상에서 뺀다. 비급여는 보건복지부장관이 정한 비급여 대상으로, 특약에서 따로 다룬다.

의료급여 수급자는 본인부담금 보상제 · 상한제로 의료급여기금에서 돌려받는 금액이 있고, 약관은 이 금액을 보상에서 뺀다. 청구할 때는 진료비 계산서의 급여 · 비급여 칸과 본인부담 · 공단부담 칸을 나눠 읽는 것이 출발점이다.

약관 · 법령에서

실손의료보험 표준약관 <붙임1> 용어의 정의 — 2026-05-06 개정

「요양급여」「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송

「의료급여」「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병ㆍ부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치

「「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제」「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름

실손의료보험 표준약관 기본형(급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정(표준약관 2026-08-28 개정본 수록) 제1조(보장종목) ①

상해급여 — 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상

주)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여

실무에서 다퉈지는 지점

1급여인데 전액을 내는 항목. 본인부담금에는 일부본인부담금과 전액본인부담금이 있다. 신규상품 기본형은 입원에서는 둘 다 보상 기준에 넣지만 통원에서는 전액본인부담 의료비를 보상하지 않는다. 같은 급여 항목이라도 입원 · 통원에 따라 결론이 갈린다.
2의료급여 수급자의 환급분. 약관은 의료급여법의 본인부담금 보상제 · 상한제로 의료급여기금 등에서 사전 · 사후 환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다. 건강보험 쪽에서 대법원 2023다283913 은 본인부담상한 초과 환급금을 보상대상이 아니라고 봤다.
3급여 · 비급여의 판정. 어떤 항목이 요양급여인지는 건강보험 법령 · 고시가 정한다. 병원이 비급여로 받은 금액이 사실은 급여 대상이면 심평원 진료비 확인으로 실제 부담액이 달라질 수 있다.

확인할 것

가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다.
진료비 계산서에서 급여(일부본인부담 · 전액본인부담) · 비급여 칸, 본인부담금 · 공단부담금 칸을 나눠 적는다.
건강보험 가입자인지 의료급여 수급권자인지 확인하고, 수급권자면 보상제 · 상한제 환급 여부를 확인한다.
건강보험이 적용되지 않은 진료가 있으면 그 사유를 따로 확인한다(건강보험 미적용 진료 항목 참고).

근거 · 원문

표준약관 (보험업감독업무시행세칙 별표 15, 2026-08-28 개정) — 금감원 게시

자주 묻는 질문

Q. 요양급여 · 의료급여이란 무엇인가요?: 요양급여는 국민건강보험법에 따라 건강보험이 적용되는 진료, 의료급여는 의료급여법에 따라 수급권자에게 주는 같은 성격의 급여다. 실손 기본형은 이 둘의 본인부담금을 보상한다.
Q. 요양급여 · 의료급여에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 급여인데 전액을 내는 항목. 본인부담금에는 일부본인부담금과 전액본인부담금이 있다. 신규상품 기본형은 입원에서는 둘 다 보상 기준에 넣지만 통원에서는 전액본인부담 의료비를 보상하지 않는다. 같은 급여 항목이라도 입원 · 통원에 따라 결론이 갈린다. 의료급여 수급자의 환급분. 약관은 의료급여법의 본인부담금 보상제 · 상한제로 의료급여기금 등에서 사전 · 사후 환급이 가능한 금액을 보상하지 않는다. 건강보험 쪽에서 대법원 2023다283913 은 본인부담상한 초과 환급금을 보상대상이 아니라고 봤다. 급여 · 비급여의 판정. 어떤 항목이 요양급여인지는 건강보험 법령 · 고시가 정한다. 병원이 비급여로 받은 금액이 사실은 급여 대상이면 심평원 진료비 확인으로 실제 부담액이 달라질 수 있다.
Q. 요양급여 · 의료급여 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 실손의 세대(가입 시기)와 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 여기 발췌는 표준약관 2026-08(신규상품) 기준이고 세대 · 회사마다 문언과 비율 · 한도가 다르다. 2. 진료비 계산서에서 급여(일부본인부담 · 전액본인부담) · 비급여 칸, 본인부담금 · 공단부담금 칸을 나눠 적는다. 3. 건강보험 가입자인지 의료급여 수급권자인지 확인하고, 수급권자면 보상제 · 상한제 환급 여부를 확인한다. 4. 건강보험이 적용되지 않은 진료가 있으면 그 사유를 따로 확인한다(건강보험 미적용 진료 항목 참고).