재심사 요청할 때 뭘 보강해서 내세요 그냥 다시 내면 같을 것 같아서

결과가 달라진 건은 대부분 "새 자료"가 있었어요. 같은 자료로 다시 내면 같은 결과가 나오는 게 당연합니다. 새 자료는 세 종류예요. 처음 심사 때 없던 검사 결과, 주치의가 "왜 그렇게 봤는지" 근거를 적은 보완 소견서(같은 소견의 반복이 아니라), 그리고 심사 쪽이 근거로 삼은 자료에 대한 반박. 먼저 부지급 사유서를 받아 "무엇을 근거로 안 됐는지"를 정확히 파악하고, 그 근거를 흔들 수 있는 자료가 있는지를 보세요. 없으면 재심사보다 다른 절차(분쟁조정)가 맞을 수 있습니다.

부지급 사유서부터라는 게 순서네요. 저는 그거 없이 소견서만 다시 받았다가 같은 결과 받은 적 있어요. 뭘 근거로 안 됐는지 알아야 뭘 보강할지가 나오는 거였어요.

와 이거 딱 제 얘기

재심사(부지급 결정에 대해 회사에 다시 심사를 요청하는 절차, 약관에 이름과 창구가 없고 회사마다 다름)를 준비할 때 자료보다 먼저 볼 것이 셋 있습니다. 첫째, 시효입니다. 대법원 2021다271947 판결은 청구서 제출이 6개월짜리 최고에 그치고, 회사가 기다려 달라고 했다는 사정은 청구인이 증명해야 한다고 봤습니다. 2016다218713 판결은 회사의 거절만으로 시효 항변이 권리남용이 되지 않는다고 했습니다. 반면 금감원 분쟁조정 제2021-14호는 분쟁조정 신청이 시효를 중단시킨다고 했습니다. 둘째, 자료 열람입니다. 질병 · 상해보험 표준약관의 분쟁조정 조항은 회사가 기록 · 관리하는 자료의 열람과 사본을 요구할 수 있게 두고, 실손 약관은 감액 · 부지급 시 사유를 안내하고 계산내역 설명을 요청할 수 있게 합니다. 회사 의료자문 결과와 조사보고서를 받아야 무엇을 반박할지 정해집니다. 셋째, 제3자 판정입니다. 지급사유에 합의하지 못하면 종합병원 소속 전문의를 양쪽이 함께 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 냅니다. 부지급 사유서 · 자문 결과 · 조사보고서를 서면으로 받고 시효 잔여 기간을 계산한 뒤, 금감원 홈페이지에 담보별로 공개된 분쟁조정사례에서 같은 담보가 어떤 자료로 갈렸는지 확인해 보강 자료를 고르십시오.