보험사 의료자문이 주치의 장해진단과 다르게 나왔을 때

자문서 원문부터 서면으로 요구하세요. 보험업법 제189조에 손해사정서 교부와 설명 의무가 있어서, 자문 결과가 사정의 근거로 쓰였으면 그 범위에서 달라고 할 근거가 됩니다. 구두 요약으로 끝내면 뭘 다투는지도 모르는 상태가 돼요.

제3자 판정으로 바로 가는 것보다 주치의 반박 소견서가 먼저라고 봐요. 자문의가 뭘 근거로 기준 미달이라고 했는지 나오면, 주치의가 그 근거에 대해 영상이랑 측정값으로 반박하는 소견서를 쓸 수 있거든요. 그게 없이 제3자 판정 가면 양쪽 자료가 비대칭이에요.

제3자 판정으로 가면 약관상 지급예정일 예외가 돼서 지연이자 계산이 멈춰요. 그래서 판정 요구 전에 다툼 없는 부분 가지급을 먼저 걸어 두라는 말이 나오는 겁니다.

의료자문이라는 절차는 표준약관에 따로 이름이 없어요. 보험사가 지급사유 조사를 하면서 기록을 자문의에게 보내는 건데, 그 근거는 청구인이 서명한 조사 동의서예요. 그래서 먼저 볼 건 그 동의서에 조사 목적과 사용처가 적혀 있는지, 의료자문에 쓴다는 내용이 들어 있는지입니다. 약관은 동의 요청 때 조사 목적과 사용처를 명시하고 설명하게 돼 있어요. 자문 소견이 주치의 진단을 자동으로 대체하지는 않아요. 금감원 분조위는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의 진단을 보험사 의료자문이 대체하지 못한다고 봤고(제2019-5호), 대법원은 상반된 감정이 여럿이면 논리와 경험칙에 맞는 하나를 채택할 수 있다고 봤습니다(91다39368). 즉 갈림길은 주치의 진단이 어떤 검사에 근거했느냐예요. 압박골절 운동장해면 척추 부위 판정 기준에 맞는 굴곡 신전 측정값과 영상이 진단서에 붙어 있어야 합니다. 제3자 판정은 질병 상해보험 표준약관의 세부규정에 있어요. 지급사유에 합의하지 못하면 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 정하고 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다. 요구는 서면으로 하되 "함께 정한다"가 조문이라 병원 후보와 전문과목, 감정 항목(부위, 지급률, 판정 시점)을 같이 제안하세요. 한쪽이 지정해 통보하는 방식은 조문에 맞지 않습니다. 순서는 이렇게요. 첫째, 조사 동의서 사본과 자문서 원문(자문의 소속과 전문과목, 검토한 자료 목록, 소견)을 서면으로 요구. 둘째, 원문이 오면 주치의께 그 소견에 대한 반박 소견서를 요청. 셋째, 그래도 합의가 안 되면 제3자 판정을 서면으로 요구하고, 다툼 없는 부분이 있으면 확정된 보험금의 가지급을 먼저 청구. 장해에 해당하는지 자체는 분류표 기준과 측정 기록을 대조해 볼 일이라 여기서는 못 정해요.