지급사유 조사 · 조사 동의 · 재조사

지급사유 조사는 청구된 사고가 약관의 지급사유에 해당하는지, 고지의무 위반이나 면책사유가 있는지를 보험회사가 확인하는 것이다. 진료기록 열람 동의서, 조사 동의서, 병원 동행 요청이 이 과정에서 나온다. 표준약관은 조사가 필요하면 사유와 지급예정일을 통지하도록 하고, 청구인의 동의 거부를 지급예정일 예외 사유로 든다.

동의를 거부했을 때의 효과가 자주 다퉈진다. 금감원 분쟁조정은 옛 약관 사안에서 고지의무 관련 조사에만 동의 의무가 있었고 합리적 의심의 반증 없이 조사 미동의만으로 지급을 미룰 수 없다고 봤다. 다만 그 뒤 표준약관에 지급사유 관련 서면 조사 동의 조항이 들어갔으므로 가입 시점 약관을 본다.

재조사는 이미 한 번 조사 · 심사한 건을 새 자료나 이의로 다시 보는 것이다. 법정 용어가 아니고 재심사 · 이의신청과 같은 경로로 진행된다. 같은 서류로 같은 결론이 나오지 않게 하려면 부지급 사유에 대응하는 새 자료를 붙인다.