지급사유 조사 · 조사 동의 · 재조사

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1동의해야 하는 범위가 조문에 정해져 있다. 대상은 의료기관 · 건보공단 · 경찰서 등 관공서에 대한 "서면에 의한 조사요청"이고, 목적은 알릴 의무 위반(제16조) 조사와 지급사유 조사다. 병원 동행, 인감증명서, 면담 녹취, 다른 보험 가입내역 조회는 이 문언에 없다. 금감원 2009-74호는 반증 없이 인감 · 동행을 요구하며 지급을 미룬 것을 부당하다고 봤다.
• 2거부의 효과가 무엇인지가 자주 부풀려진다. 조문상 효과는 둘이다 — 정당한 사유 없는 거부면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않고(제6항 단서), 지급예정일 30영업일의 예외가 된다(제2항 제5호). 거부 자체를 지급 거절 사유로 적은 조문은 없다. 거절하려면 회사가 지급사유 부존재나 면책을 따로 입증해야 한다.
• 3동의서에 조사 목적 · 사용처가 명시돼 있어야 한다(제7항). 지급사유 조사 동의를 받아 고지의무 위반 조사로 쓰거나, 청구한 담보와 무관한 진료 기간 · 진료과까지 조회하는 것이 개인정보 다툼이 된다. 제43조는 동의 없는 수집 · 조회 · 제공을 금지하되 계약 체결 · 유지 · 지급 목적의 법령상 예외를 둔다.
• 4조사로 얻은 사실을 회사가 언제 알았는지가 뒤의 다툼을 가른다. 대법원 2020다247268 은 손해사정회사의 중간보고서 시점에 회사가 고지의무 위반을 안 것으로 봤다. 금감원 2010-105호는 과거 판막치환술과 심초음파 검사 미고지를 중과실 · 중요사항으로 봐 해지를 인정한 예다 — 조사 동의가 고지의무 쪽으로 이어지는 경로다.
• 5조사 결과 허위 입원 같은 사실이 나오면 지급 거절을 넘어 해지로 갈 수 있다(대법원 2019다267020, 엄격히 판단). 반대로 조사 동의 조항이 없던 옛 약관 계약은 2009-74호처럼 결론이 달라지므로 가입 시점 약관을 본다 — 표준약관에 지급사유 관련 서면 조사 동의 조항이 들어간 것은 2002년 개정부터라고 그 결정례가 적었다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 지급절차 조문에서 조사 동의 조항의 대상 기관 · 목적 · 거부 효과를 먼저 확인한다. 옛 약관은 고지의무 조사에만 동의 의무가 있을 수 있다.
• 2동의서에 조사 목적(지급사유 · 알릴 의무) · 사용처 · 대상 기관 · 조회 기간이 적혀 있는지 본다. 빈칸 · 포괄 문구는 채우거나 좁혀 달라고 한다.
• 3서면 조사 동의 밖의 요구(동행 · 인감 · 녹취 · 타사 가입내역)는 어느 조문에 근거하는지 묻고, 응할지 따로 정한다.
• 4동의를 거부할 때는 조문상 효과(지연이자 미지급 · 지급예정일 예외)를 알고, 거부 사유를 서면으로 남긴다. "정당한 사유"가 있었는지가 나중에 다퉈진다.
• 5동의서 제출일 · 조사 시작일 · 중간 · 종국 보고일을 기록한다. 제척기간 · 지연이자 · 30영업일 계산의 기준이다.
• 6조사가 끝나면 손해사정서와 조사 결과의 중요 내용 설명을 받고, 사정서의 민감정보 동의 범위(시행령 제99조 제2항)를 확인한다.

함께 보면 좋은 것

• 약관질병 · 상해보험 표준약관 제8조 보험금의 지급절차
• 금감원보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용
• 글보험사 현장조사 연락을 받았다면 — 서명 · 답변 · 기록에서 지킬 것
• 판례허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능
• 법령보험사기방지 특별법 제5조 보험계약자등의 보호
• 용어현장심사 (현장확인 · 현장조사)

관련 판례 · 결정례

• 조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당

  금융감독원 분쟁조정 제2009-74호

• 손해사정 중간보고서 시점부터 해지 제척기간 진행

  대법원 2020. 11. 26. 선고 2020다247268

• 허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능

  대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

• 과거 판막치환술과 가입 5년 내 심초음파 검사 미고지는 중과실이자 중요사항

  금융감독원 분쟁조정 제2010-105호

• 외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

  대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

• 외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

  대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

자주 묻는 질문

Q. 지급사유 조사 · 조사 동의 · 재조사이란 무엇인가요?

보험회사가 지급사유 · 고지의무 위반 여부를 확인하려고 진료기록 열람 등에 동의를 구하는 절차. 동의 범위와 거부 시 효과가 약관 시점에 따라 다르다.

Q. 지급사유 조사 · 조사 동의 · 재조사에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

동의해야 하는 범위가 조문에 정해져 있다. 대상은 의료기관 · 건보공단 · 경찰서 등 관공서에 대한 "서면에 의한 조사요청"이고, 목적은 알릴 의무 위반(제16조) 조사와 지급사유 조사다. 병원 동행, 인감증명서, 면담 녹취, 다른 보험 가입내역 조회는 이 문언에 없다. 금감원 2009-74호는 반증 없이 인감 · 동행을 요구하며 지급을 미룬 것을 부당하다고 봤다. 거부의 효과가 무엇인지가 자주 부풀려진다. 조문상 효과는 둘이다 — 정당한 사유 없는 거부면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않고(제6항 단서), 지급예정일 30영업일의 예외가 된다(제2항 제5호). 거부 자체를 지급 거절 사유로 적은 조문은 없다. 거절하려면 회사가 지급사유 부존재나 면책을 따로 입증해야 한다. 동의서에 조사 목적 · 사용처가 명시돼 있어야 한다(제7항). 지급사유 조사 동의를 받아 고지의무 위반 조사로 쓰거나, 청구한 담보와 무관한 진료 기간 · 진료과까지 조회하는 것이 개인정보 다툼이 된다. 제43조는 동의 없는 수집 · 조회 · 제공을 금지하되 계약 체결 · 유지 · 지급 목적의 법령상 예외를 둔다.

Q. 지급사유 조사 · 조사 동의 · 재조사 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 지급절차 조문에서 조사 동의 조항의 대상 기관 · 목적 · 거부 효과를 먼저 확인한다. 옛 약관은 고지의무 조사에만 동의 의무가 있을 수 있다. 2. 동의서에 조사 목적(지급사유 · 알릴 의무) · 사용처 · 대상 기관 · 조회 기간이 적혀 있는지 본다. 빈칸 · 포괄 문구는 채우거나 좁혀 달라고 한다. 3. 서면 조사 동의 밖의 요구(동행 · 인감 · 녹취 · 타사 가입내역)는 어느 조문에 근거하는지 묻고, 응할지 따로 정한다. 4. 동의를 거부할 때는 조문상 효과(지연이자 미지급 · 지급예정일 예외)를 알고, 거부 사유를 서면으로 남긴다. "정당한 사유"가 있었는지가 나중에 다퉈진다. 5. 동의서 제출일 · 조사 시작일 · 중간 · 종국 보고일을 기록한다. 제척기간 · 지연이자 · 30영업일 계산의 기준이다. 6. 조사가 끝나면 손해사정서와 조사 결과의 중요 내용 설명을 받고, 사정서의 민감정보 동의 범위(시행령 제99조 제2항)를 확인한다.

함께 보는 용어

• 지급심사
• 현장심사 (현장확인 · 현장조사)
• 진료기록 사본 · 열람
• 지급 보류
• 재심사 · 이의신청
• 고지의무 (계약 전 알릴 의무)