도수치료 20회 넘어가니 실손에서 거절이 왔어요

진료기록에 회차별로 통증 점수나 가동범위 같은 평가가 적혀 있나요? 아니면 매번 "도수치료 시행"만 있나요? 그게 있느냐 없느냐로 얘기가 완전히 달라져요.

횟수 제한이 약관에 없는 건 맞아요. 그런데 심사가 보는 건 횟수가 아니라 기록이에요. 금감원 분조위는 경추통으로 도수치료를 19회 받은 뒤 같은 증상으로 22회를 더 받은 사안에서, 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없고 반복 도수치료가 병변을 호전시킨다는 의학적 근거가 없다는 이유로 추가분을 질병 치료로 보지 않았습니다(제2016-12호). 그러니 판단축은 두 가지예요. 진단의 객관적 근거(영상, 이학적 검사)가 있는지, 그리고 회차별로 치료효과 평가가 기록돼 있는지. 말씀하신 기록 상태면 보험사가 그 결정례 틀로 자문을 돌렸을 가능성이 커요. 그래서 먼저 부지급 사유를 서면으로 요구하세요. 어느 회차부터, 어떤 근거(자문의 소견 내용, 적용한 기준)로 거절했는지가 적힌 사유서요. "의료자문 결과"라는 한 줄은 사유가 아닙니다. 자문서 원문도 같이 요구하시고요. 그다음은 주치의 쪽이에요. 처방 근거가 된 영상 소견과 초진 기록, 그리고 지금까지의 치료 경과와 남은 치료 계획(회차, 간격, 목표)을 적은 소견서를 받으세요. 앞으로 받을 치료는 회차마다 통증 척도나 가동범위 평가를 기록해 달라고 병원에 요청하는 게 실질적인 대비입니다. 그리고 세대에 따라 도수치료가 어느 특약에서 나가고 연간 한도가 어떻게 되는지도 확인하세요. 3세대는 도수 특약이 따로 있고 횟수 한도가 있어요. 거절 사유가 치료 필요성이 아니라 한도 소진일 수도 있습니다. 순서는 사유서와 자문서 요구, 주치의 소견서, 특약 한도 확인이고, 추가분이 치료 목적인지는 그 기록과 약관을 대조해 볼 일이라 여기서 어느 쪽이라 말씀드리진 못하겠어요.

저는 좀 다르게 보는 게, 스무 번 넘게 같은 병원에서 같은 진단으로 도수를 받았는데 평가 기록이 없다면 환자분한테도 솔직하게 말씀드려야 해요. 다투는 것보다 지금부터라도 다른 치료를 병행하거나 평가를 남기는 게 환자분한테 더 이익일 수 있어요.

도수 거절 건은 체외충격파 분쟁조정기준이랑 헷갈리는 분들이 있는데 그건 별개 기준이에요. 도수치료에 회차 기준이 공식으로 나온 건 없습니다.