판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

어깨 석회성 건염의 체외충격파치료(ESWT)는 분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2011-33호2011. 05. 31

한 줄 결론기각 — 체외충격파치료(ESWT)는 약관 수술분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)이 아니므로 수술급여금 지급 거절은 약관 위배가 아니다.

실무 포인트열거형 분류표에서 같은 원리(충격파)라도 기전과 목적이 다르면 다른 항목이다. 선례가 있어도 약관과 사실관계를 대조한다.

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쟁점

석회성 건염에 시행한 체외충격파치료가 수술분류표에 2종으로 열거된 체외충격파쇄석술에 해당해 수술급여금이 지급되는가.

사실관계

1피보험자는 2004. 6. 2. 생명보험(수술보장특약)에 가입했다. 특약 제10조는 수술을 “기구를 사용하여 생체에 절단 · 적제 등의 조작을 가하는 것(흡인 · 천자 · 적제 등의 조치 및 신경 BLOCK 제외)”으로 정의하고, 별표 수술분류표는 체외충격파쇄석술(ESWL)을 2종 수술로 분류하며 시술개시일부터 60일간 1회 급여를 한도로 했다.
2피보험자는 2011. 1. 25.~2. 5. 어깨의 석회성 힘줄염으로 정형외과에 입원해 1. 28.과 2. 1. 두 차례 체외충격파치료(ESWT)를 받았다. 2. 7. 수술급여금(1회 100만 원)을 청구했으나 2. 11. 지급불가 안내를 받고 같은 날 조정을 신청했다.
3신청인은 견관절 석회성 건염의 체외충격술을 결석 파쇄술로 보아 지급을 결정한 제2009-31호와 같은 유형이라고 주장했고, 보험사는 쇄석술은 결석을 깨는 것이고 ESWT 는 통증 감소 · 기능 개선 치료여서 약관의 수술이 아니라고 다퉜다.

위원회의 판단

1전문위원 자문에 따르면 ESWT 는 충격파를 한 방향에서 조사해 조직의 염증 반응을 유발 · 촉진하여 석회 성분이 흡수되도록 고안된 치료법으로, 수술을 대신하기보다 수술에 앞서 보존적 치료의 일환으로 외래에서 간단히 시행하는 방법이다.
2ESWL 과 ESWT 는 충격파라는 같은 원리를 쓰지만 물리적 파괴(쇄석)와 생리적 용해는 의미가 다르고, 해당 정형외과 발행 진료확인서도 둘을 별개의 치료방법으로 보고 있으며, 약관 수술분류표는 체외충격파쇄석술을 2종 수술로 명확하게 분류하고 있다. 따라서 이 치료를 수술급여금 지급대상으로 인정할 수 없다.
3제2009-31호 결정은 석회성 건염이 몸에 생기는 돌의 일종이고 초음파 충격술로 체내 결석을 파쇄하는 점을 감안해 인용한 것으로, 이 사건 청구취지와 동일하다고 인정할 수 없다.

결론

기각 — 체외충격파치료(ESWT)는 약관 수술분류표의 체외충격파쇄석술(ESWL)이 아니므로 수술급여금 지급 거절은 약관 위배가 아니다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 93건 — 신청인 쪽 51 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

열거형 수술분류표에서는 같은 원리(충격파)라도 기전과 목적이 다르면 다른 항목이다. 분류표에 적힌 명칭(쇄석술)과 실제 시행된 처치(ESWT)를 대조하는 것이 첫 단계다.
선례(제2009-31호)가 있어도 위원회 스스로 사안이 다르다고 봤다. 선례를 인용할 때는 약관 문언과 의학적 기전이 같은지 확인해야 한다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 수술 정의 조항이 없는 암보험(제2011-26호), 신경성형술(제2012-3호 · 제2021-15호), 베나실(제2021-22호)처럼 약관마다 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 수술보장특약 제10조(수술의 정의와 장소) · 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) · 별표 1 수술분류표
금융분쟁조정위원회 제2009-31호 결정

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2011-33호

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