암 치료 중 면역주사 맞았는데 실손 청구에 뭘 더 내야 하나요

보험사가 보낸 안내에 "치료 목적 확인" 이라고 돼 있나요, 아니면 "약제 효능 확인"인가요? 문구에 따라 필요한 서류가 달라요.

그 안내는 보험사가 이 주사가 실손 약관에서 말하는 "치료를 목적으로 한" 의료비인지 보겠다는 뜻이에요. 실손 표준약관은 질병 치료 목적의 비용을 보상 대상으로 두고, 면역력 보강처럼 예방이나 건강 증진 성격이 강한 항목은 보상하지 않는 사항에 따로 열거해 둡니다. 그래서 같은 주사라도 어떤 상태에서 왜 처방됐는지가 심사의 핵심이 됩니다. 지금 내신 영수증과 진료비 세부산정내역서는 "얼마를 냈는지"를 보여 주는 서류이고, 보험사가 추가로 원하는 건 "왜 처방했는지"를 보여 주는 서류예요. 이름은 보통 소견서 또는 진료확인서라고 부릅니다. 병원 외래에서 "실손 청구용으로 이 주사의 처방 사유와 치료 목적이 적힌 소견서를 받고 싶다"고 하시면 됩니다. 소견서에는 진단명, 항암 일정과의 관계, 이 주사를 처방한 의학적 이유(예를 들어 항암 중 어떤 수치가 어떻게 됐는지)가 들어가야 심사 쪽에서 판단할 재료가 생겨요. "환자 요청으로 투여"라고만 적히면 오히려 불리하게 읽힐 수 있습니다. 같이 챙기실 것은 진료기록 중 해당 날짜의 외래 기록 사본이에요. 의료법상 환자 본인은 자기 진료기록 사본을 요청할 수 있고 병원은 정당한 사유 없이 거부하지 못합니다. 가족이 대신 받으려면 어머니가 자필 서명한 동의서와 위임장, 양쪽 신분증 사본이 필요해요. 서류를 다시 내면 표준약관상 접수 후 3영업일 안에 지급하는 것이 원칙이고, 더 조사가 필요하면 사유와 지급예정일을 알려 주게 돼 있습니다. 이 주사가 보상 대상인지는 약관 정의와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 어느 쪽이라고 말씀드리진 못하겠어요. 지금은 소견서 한 장과 외래 기록 사본, 이 둘을 받아서 접수 번호를 적어 두고 다시 내시면 됩니다.