주치의는 장해라는데 보험사 자문 결과는 아니라고 왔어요

앞서는 게 아니라 의견이 둘이 된 상태예요. 자문의는 기록으로만 보는 게 보통이고 주치의는 직접 진찰한 사람이니 어느 쪽이 맞다고 정해진 건 없어요. 그래서 약관에 그 둘이 다를 때 쓰는 절차가 따로 있고요. 통보문에 그 절차 안내가 있는지 먼저 보세요.

의료자문은 보험사가 심사 과정에서 청구인의 진료기록을 다른 의사에게 보내 의견을 받는 절차예요. 자문의는 직접 진찰하지 않고 기록으로 판단하는 게 보통이라, 결과가 주치의와 다르면 그 자체가 쟁점이 됩니다. 분조위는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 보험사 의료자문이 대체하지 못한다고 본 예가 있고(제2019-5호), 반대로 진료기록에 객관적 검사와 치료 효과 평가가 없어 자문 의견이 채택된 예도 있어요. 어느 쪽이 되느냐는 기록의 충실도에 달려 있어요. 이럴 때 쓰는 약관 절차가 제3자 판정이에요. 표준약관은 지급사유에 합의하지 못하면 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 양쪽이 함께 정해 그 의견에 따를 수 있다고 정하고, 판정 비용은 보험사가 부담합니다. 실무에서 동시감정이라고 부르는 게 이거예요. "따를 수 있다"라서 의무 절차는 아니지만, 자문 결과에 동의하지 않을 때 먼저 요구할 수 있는 카드예요. 순서는 이렇게 가세요. 첫째, 보험사에 자문 소견서 사본(자문의 소속과 전문과목, 판단 근거가 적힌 것)과 부지급 사유서를 약관 조항과 함께 서면으로 달라고 하기. 둘째, 그 소견서를 주치의께 보여 드리고 어느 부분이 다른지 소견을 받기. 어깨 관절은 장해분류표의 팔 부위에서 관절 운동 범위로 보는데, 진단서에 정상 쪽과 비교한 각도가 적혀 있는지가 자주 갈리는 지점이에요. 셋째, 그래도 다르면 제3자 판정을 서면으로 요구하고, 보험사가 응하지 않으면 금감원 분쟁조정으로 가기. 장해에 해당하는지 자체는 두 의사의 기록과 약관 정의를 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 해요. 지금은 자문 소견서 받기부터 하세요.

제3자 판정 병원은 보험사가 일방적으로 정하는 게 아니라 같이 정하는 거예요. 보험사가 특정 병원 이름을 먼저 대면 왜 거기인지 묻고 다른 후보도 낼 수 있어요. 대학병원급이면 어디든 이름은 안 적을게요 ㅋㅋ