수술 전 진단서로 암 진단비 넣었는데 병리 결과 나올 때까지 기다리래요

내시경 조직검사 결과보고서(병리 소견)를 보험사에 냈나요, 아니면 진단서만 냈나요? 그 차이로 보험사 태도가 달라져요.

암 진단비 약관의 진단확정 구조를 알면 보험사가 왜 그러는지 보여요. 확인된 약관 문구 기준으로 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사의 현미경 소견으로 진단확정한 것을 말하고, 진단확정 시점은 그 검사 결과보고 시점이에요. 대법원도 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리상 양성이면 암이 아니라고 봤어요(대법원 2018다203395). 즉 보험사가 보는 건 "교수님이 암이라고 했다"가 아니라 "병리 전문의의 결과보고서에 뭐라고 적혔나"예요. 여기서 중요한 게, 내시경 조직검사도 병리 검사예요. 수술 후 병리(절제 조직 전체를 보는 것)만 병리가 아니라, 내시경으로 뗀 조직을 병리과에서 본 결과보고서도 약관이 말하는 조직검사 소견이에요. 분조위도 조직검사 결과를 토대로 한 임상의 진단을 병리학적 진단으로 봤고 보험사 자문이 그걸 대체하지 못한다고 했어요(제2019-5호). 그러니 "수술 후 병리까지 기다려야 한다"는 건 내시경 병리 결과보고서를 못 봤기 때문일 가능성이 있어요. 진단서만 내셨다니 더 그렇고요. 하실 건 이거예요. 첫째, 병원 병리과 또는 원무과에 "내시경 조직검사 병리 결과보고서 사본"을 요청하기. 환자 본인 기록이라 의료법상 발급을 거부하지 못해요. 둘째, 그 보고서를 보험사에 추가로 내고 "병리 결과보고서 기준으로 진단확정 여부를 심사해 달라"고 서면으로 요청하기. 셋째, 그래도 보류하면 보류 사유와 지급예정일을 서면으로 받고, 표준약관의 가지급 제도(추정 보험금의 50% 이내를 먼저 지급)를 안내해 달라고 하기. 보고서에 적힌 병리 소견이 약관의 암 분류표(C코드 범위)에 들어가는지는 그 문구와 별표를 대조해 볼 일이라 여기서 판단은 못 해요. 다만 기다리는 것 말고 할 수 있는 게 있다는 건 분명하니, 병리 결과보고서부터 떼세요.

가지급은 보험사가 먼저 안내해야 하는 건데 안 하는 데가 많아요. "가지급 신청하겠다"고 문자로 남기면 대부분 서식 보내 줘요. 수술비 급하면 그것부터 하세요!

다만 내시경 병리에서 점막내암이나 제자리암 소견이 섞여 있으면 보험사가 수술 후 병리까지 보려는 게 아예 이유 없는 건 아니에요. 그 경계에서 일반암인지 소액암인지가 갈리거든요. 결과보고서 문구를 보고 얘기하는 게 맞아요.