암 진단비 부지급 사유가 병리검사가 아니라서라는데 다음은 뭘 하나요

약관의 암 진단확정 조항을 직접 보셨나요? 보통 "병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 임상학적 진단을 인정한다"는 단서가 같이 있어요. 그 단서가 있는지 없는지가 첫 번째예요.

암 진단비 약관의 진단확정 조항은 대개 두 층으로 돼 있어요. 원칙은 병리학적 진단, 즉 조직검사나 세포검사 결과를 병리 전문의가 확인한 것. 그리고 단서로 "병리학적 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록이나 증거가 있어야 한다"는 임상학적 진단 인정 문구가 붙는 상품이 많습니다. 보험사 부지급 사유는 원칙만 말한 거고, 단서가 있는지, 있다면 그 요건을 채웠는지가 다음 단계예요. 대법원은 병리학적 진단을 요구하는 약관에서 임상적으로 악성이라도 병리 결과가 양성이면 암이 아니라고 봤고(2018다203395), 고액암 진단확정에 병리나 진단검사 전문의 요건이 적용된다고 봤어요. 반면 분조위는 병리의가 아닌 임상의가 내린 방광암 진단을 진단확정으로 인정한 예가 있습니다(제2019-5호). 갈린 지점은 약관 문구와 "왜 병리검사를 못 했는지, 대신 무엇으로 진단했는지"의 기록이에요. 순서는 이렇게 하세요. 첫째, 회사 앱이나 홈페이지에서 약관을 내려받아 암 진단확정 조항 전문을 읽고 임상학적 진단 단서가 있는지 확인. 둘째, 주치의에게 소견서를 요청하되 세 가지가 들어가게 하세요. 조직검사가 의학적으로 불가능하거나 위험한 이유, 영상과 혈액검사와 임상 경과로 암을 진단한 근거, 그리고 지금 시행 중인 항암치료가 그 진단에 따른 것이라는 점. 셋째, 영상 판독지, 종양표지자 검사 결과지, 항암 처방 기록 사본을 함께 붙여 재심사를 요청. 재심사에서 안 되면 표준약관의 제3자 판정 조항(종합병원 전문의를 함께 정해 판정, 비용 회사 부담)을 요구하거나 금감원 분쟁조정으로 갈 수 있어요. 이 진단이 약관 요건을 채우는지는 약관 문구와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 말씀 못 드립니다. 지금은 약관 조항 확인과 주치의 소견서 요청, 이 둘부터 하세요. 부지급 사유서 원본도 버리지 마시고요.

종양내과에서 다학제 진료 기록이 있으면 그것도 붙이세요! 여러 과 의사가 모여 암으로 판단했다는 기록은 임상 진단의 근거로 힘이 있어요.

단서가 있어도 자동은 아니에요. "가능하지 않을 때"를 회사가 좁게 읽어서 "시도는 해 봤어야 한다"고 나오는 경우가 있어요. 그래서 소견서에 왜 시도조차 위험했는지가 구체적이어야 하고, 그게 약하면 제3자 판정으로 가는 게 재심사 반복보다 빠를 수 있어요.