암보험 분쟁의 다섯 갈래 — 양성종양 예외, 진단 시점, 미세침흡인검사, 임상적 진단, 상피내암

암 진단을 받고도 암보험금을 받지 못하는 사례는 대부분 약관의 진단 기준에서 갈린다. 금융감독원 분쟁조정 사례와 법원 판례를 보면 쟁점은 다섯 가지다. 종양이 악성인가, 진단이 보장개시일 뒤에 확정됐는가, 진단 방법이 약관에 들어 있는가, 병리학적 진단이 불가능한 사정이 있었는가, 상피내암인가. 핵심만 먼저 - 원칙적으로 악성 신생물(C코드)이어야 하고, 양성종양(D코드)은 대부분 보장 밖이다 - 보통 가입 후 90일이 지나야 보장이 시작되며, 그 전에 진단되면 지급 대상이 아니다 - 미세침흡인검사(FNA)는 약관에 진단 방법으로 들어 있어야 인정된다 - 병리학적 진단이 원칙이고, 생검이 불가능한 경우 등에 한해 임상적 진단이 인정된다 - 상피내암은 약관에서 암과 따로 분류해 적게 주거나 제외한다 종양이 있다고 다 암은 아니다 약관이 말하는 암은 악성 신생물, 곧 C코드 질병이다. 악성이면 보장 대상이고, D코드로 분류되는 양성종양은 대개 빠진다. 예외가 아주 없지는 않았다. 조직상 양성이라도 뇌나 심장처럼 생명과 바로 이어지는 부위에 생기고, 재발 위험이나 예후가 나빠 임상적으로 악성과 비슷하면 암으로 인정한 사례가 있다. 심장 안에 생긴 점액종은 조직학적으로 양성이지만 부위의 특수성과 재발 가능성을 고려해 암으로 인정됐다. 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1)은 항암치료가 필요하다는 점을 들어 암으로 본 사례와 그렇지 않은 사례가 갈렸다. 결국 일반적인 기준은 병리 검사 결과가 악성으로 나왔느냐이고, 임상적으로 암에 준하는 위험이 인정되는 경우는 아주 드문 예외다. 그마저 보험회사, 조정위원회, 법원 중 누가 판단하느냐에 따라 결론이 달라질 수 있다. 진단 시점과 진단 방법 보장개시일은 보통 가입 후 90일이 지난 날이다. 그 전에 암 진단을 받았다면 보험금이 나오지 않는다. 여기서 진단은 의심 소견이 아니라 약관이 정한 방식의 정식 진단을 뜻한다. CT에서 암이 의심됐고 조직검사는 나중에 한 사례에서는 조직검사 시점을 기준으로 지급 여부가 정해졌다. 미세침흡인검사(FNA · FNAB · FNAC)는 암 진단에 흔히 쓰이지만 예전 약관에는 진단 방법으로 들어 있지 않아 다툼이 잦았다. 약관에 FNA가 포함돼 있으면 인정되고, 없으면 인정되지 않은 사례가 많다. FNA 진단만으로 수술 없이 치료를 마쳤거나, 이후 조직검사에서 암이 아닌 것으로 나오면 거절되기도 했다. 과거 약관에서 FNA로만 진단받아 부지급된 사례도 있다. 병리학적 진단이 불가능했던 경우 약관은 원칙적으로 현미경 검사 같은 병리학적 진단으로 암을 확정하도록 한다. 그런데 병리 검사를 할 수 없는 사정이 있으면 임상적 진단을 인정하는 예외가 있다. - 종양이 위험한 부위에 있어 생검 자체를 할 수 없는 경우 - 수술 전에 사망해 병리학적 진단을 받을 수 없었던 경우 - 피보험자가 검사나 수술을 거부해 병리학적 진단을 못 받았지만 의학적으로 진단이 명백한 경우 상피내암 상피내암(0기암)은 약관상 암이 아니다. 대부분의 약관이 암과 상피내암을 별개 항목으로 구분해 두고, 상피내암에는 보험금을 적게 주거나 아예 빼 둔다. 같은 종양이라도 0기로 진단되면 일반암 진단금을 기대하기 어렵다는 뜻이다. 청구 전에 확인할 것 - 병리학적 진단을 받았는가 - 그 진단 방법이 내 약관이 인정하는 방식인가 - 진단 확정일이 보장개시일 뒤인가 정리하면 암보험금은 암이라는 말보다 약관 해석에서 결정된다. 일반인이 보기에 "이 정도면 암"이라도 보험은 계약이라 진단 방식, 질병코드, 약관 문구로 판단한다. 의학이 발전하고 종양 분류가 세분화될수록 지급 판단도 복잡해진다. 가입할 때나 청구할 때 약관의 진단 기준과 보장 시점을 확인하고, 해석이 어렵다면 전문가에게 확인을 받아 두는 것이 분쟁을 줄이는 방법이다.