암보험 분쟁 2건과 기준 — 위 종양 "C코드" 진단에도 상피내암이라 20%만, 유방암 치료 뒤 부작용 · 통증 입원은 암입원비 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 보도참고자료 — 금융꿀팁 200선 (70)(2017. 11. 3.)2017. 11. 03

한 줄 결론분쟁사례 2건의 보험사 처리(상피내암 20% 지급 · 암입원비 부지급)의 근거가 된 약관 기준을 안내 — 금감원이 개별 사건에 결론을 낸 결정은 아니다.

실무 포인트C코드 진단서만으로 일반암 진단비가 확정되지 않는다 — 병리 보고서가 기준이다. 암 치료 뒤 회복 입원은 "직접 치료"인지가 다툼의 중심이다.

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쟁점

진단서에 C코드가 있어도 약관상 암 진단확정이 아니면 일반암 진단비가 나오지 않나, 암 수술 · 치료 뒤 부작용 · 통증 때문에 한 입원도 암입원비 대상인가 — 금감원이 조정 선례 · 판례를 참고해 정리한 분쟁사례와 기준.

사실관계

1사례 1: 건강검진 위내시경 중 종양이 발견돼 절제술 뒤 "암(C코드 부여)" 진단을 받은 50세 직장인에게, 보험사는 병리보고서 등 의료심사 결과 상피내암(제자리암)이어서 약관상 암이 아니라며 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.
2사례 2: 유방암 진단 뒤 대학병원에서 수술 · 입원치료를 받고 통원으로 항암 · 방사선 치료를 받던 46세 가입자가 항암 부작용 · 체력 저하 · 수술부위 통증으로 다른 병원에 입원했으나, 보험사는 암 치료를 직접 목적으로 한 입원이 아니라며 암입원비를 지급하지 않았다.
3금감원은 이런 분쟁이 많다며 금감원 조정 선례와 법원 판례를 참고해 암진단비 · 암입원비 유의사항 6가지를 금융꿀팁 200선 70번으로 안내했다.

위원회의 판단

1진단확정 방법: 약관은 암 진단확정을 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직 또는 혈액검사 등의 현미경 소견을 기초로 내리도록 정한다. 진단서에 C코드가 적혀 있어도 이 방법으로 확정받지 못하면 진단비가 나오지 않을 수 있다. 급사 등으로 병리진단이 불가능하면 임상학적 진단이 인정되는데, 난소암 의증 진단 뒤 수술을 거부하고 2개월 만에 숨진 사례에서 지급을 결정한 조정 선례(제2008-70호)가 소개됐다.
2진단 시점: 암 책임개시일은 계약일부터 그날을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날이고(갱신계약 · 어린이암보험 등 일부는 예외), 그 전에 진단확정되면 계약이 무효(책임 미개시)가 된다. 개시 후에도 통상 계약일부터 1~2년 안의 진단은 가입금액의 50%를 지급한다. 확정일은 조직검사 시행일 · 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서의 결과보고일이다(서울지방법원 2002가합1543).
3암입원비: 입원은 자택 등에서 치료가 곤란하고 의료기관에 입실해 의사의 관리 아래 치료에 전념해야 하는 경우이고, 통원으로 충분하면 입원비 지급 대상이 아니다(입원 여부는 종합 판단 — 대법원 2008도4665). 압노바 · 헬릭소 투여(대법원 2008다13777), 고주파온열암치료(서울고법 2012나70120), 타목시펜 처방(서울고법 2011나11377), 암수술 뒤 복통 · 식욕부진 등 후유증 치료 입원(조정 선례 제2001-47호)이 직접치료 목적 입원으로 인정되지 않은 예로 소개됐다.
4지급 여부를 정하려면 입원 필요성 · 직접치료 여부의 입증(수익자)과 조사 · 확인(보험사)이 있을 수 있고, 지급사유에 합의하지 못하면 표준약관상 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있다(비용은 회사 부담).

결론

분쟁사례 2건의 보험사 처리(상피내암 20% 지급 · 암입원비 부지급)의 근거가 된 약관 기준을 안내 — 금감원이 개별 사건에 결론을 낸 결정은 아니다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

갑상선암 · 기타피부암은 일반암 진단비의 10~30%, 경계성종양 · 제자리암도 보통 10~30% 수준으로 보장된다고 안내됐다. 위 · 대장 점막 병변이 약관상 상피내암인지 암인지는 판례가 갈린 쟁점이다(대법원 2009다60305 · 2010다71158).
요양병원 입원이라도 예정된 항암치료에 필수불가결한 회복 입원을 직접치료로 본 결정(제2018-14호)도 있다 — 같은 입원이라도 치료 내용 · 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.
자가진단이 쉬운 유방암은 일부 상품에서 암보장개시일부터 90일 안 진단 시 가입금액의 10%만 지급하기도 한다.

근거 조문 · 참조 판례

생명보험 표준약관 제4조 제9항(지급사유 합의가 안 될 때 제3자 의견)
대법원 2008다13777(압노바 · 헬릭소 — 보도자료 인용)
대법원 2008도4665(입원의 의미)
금융감독원 분쟁조정 제2001-47호 · 제2008-70호
서울지방법원 2002가합1543(암 확정진단 시기 — 보도자료 인용)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 보도참고자료 — 금융꿀팁 200선 (70)(2017. 11. 3.)