어깨 체외충격파가 부위당 횟수를 넘었다고 일부만 나왔어요

보험사가 든 기준은 약관 문구라기보다 금융감독원의 체외충격파 분쟁조정기준일 가능성이 커요. 이 기준은 판단 원칙으로 "치료횟수 · 방법(연간 12회, 부위당 6회, 주 1회 이내)" 등을 모두 충족하면 원칙적으로 치료 필요성을 인정한다고 정리돼 있습니다. 여기서 원칙적으로 인정한다는 건 기준 안이면 치료 필요성을 따로 증명하지 않아도 된다는 뜻에 가까워요. 그런데 이 기준은 "넘으면 안 된다"가 아니라 "안이면 원칙적으로 된다"는 구조예요. 기준 밖 회차는 자동으로 빠지는 게 아니라 치료 필요성을 따로 확인하는 대상이 되고, 중증 사정이나 기록이 있으면 추가 검토 대상이 될 수 있습니다. 그래서 다툼의 축은 "몇 번째인가"보다 "기준 밖 회차에 치료가 필요했다는 기록이 있나"로 옮겨 가요. 재심사 준비는 이 순서로 하세요. 첫째, 보험사에 일부 지급 사유와 적용 기준을 서면으로 받습니다. 둘째, 병원에서 초기 영상 검사(엑스레이 · 초음파) 판독지와 최근 추적 영상을 받아 석회 크기 변화가 기록돼 있는지 확인합니다. 셋째, 경과기록지에서 통증 점수나 어깨 가동범위 기록을 찾습니다. 넷째, 주치의에게 추가 치료가 필요한 이유를 기록에 있는 사실대로 적은 소견서를 요청합니다. 기준 밖 회차가 어떻게 판단될지는 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 단정은 못 해요. 추적 영상 판독지부터 받아 두시고, 초기 판독지와 석회 크기를 나란히 적어 보세요.

기록이 결론을 가른 결정례를 보면 무엇을 챙길지가 분명해져요. 금감원 분쟁조정 제2016-12호는 도수치료 사안이지만, 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없는 반복 치료를 질병 치료로 인정하기 어렵다고 봤고 이 판단축이 체외충격파에도 그대로 쓰여요. 치료효과 평가는 치료 전후를 비교할 수 있는 기록을 말합니다. 질문자분 댓글처럼 추적 초음파에 석회 크기가 줄었다는 기록이 있다면, 그건 "치료효과 평가"에 해당하는 자료가 될 수 있어요. 반대로 "아직 남아 있다"는 기록은 추가 치료가 필요했다는 근거로 읽힐 여지가 있고요. 두 문장을 같이 제출하는 게 오히려 자연스럽습니다. 치료가 효과가 있었고, 끝나지 않았다는 흐름이 되니까요. 한 가지 짚을 것은, 연간 · 부위당 · 주당 기준이 모두 들어 있다는 점이에요. 부위당 기준만 넘고 주 1회 간격은 지켰는지, 연간 합계는 어떤지도 함께 보세요. 보험사가 어느 요소를 문제 삼았는지 사유서에서 확인해야 반박할 지점이 좁혀집니다. 결론은 기록 대조의 문제라 여기서 판단은 못 해요. 초음파 판독지 두 장(초기 · 추적)과 사유서를 나란히 놓고 재심사 요청서를 쓰세요.