실손 건에서 의료자문 동의서가 왔는데 고객이 사인해도 되냐고 물으세요

동의를 권하거나 말리지 마시고, 절차가 뭔지만 설명드리세요. 보험사가 제3의 의사에게 의학적 판단을 구하는 절차라는 것, 결과가 주치의 소견과 다르면 그게 쟁점이 된다는 것, 동의하지 않으면 심사가 어떻게 진행되는지는 보험사에 물어봐야 한다는 것. 여기까지가 설계사 선이고, "하세요 마세요"는 넘어가는 겁니다.

권하지도 말리지도 말라는 게 맞는 것 같아요. 저는 "동의하면 이런 절차, 안 하면 이런 절차"를 설명드리고 고객이 정하시게 해요. 어느 쪽이든 제가 정한 게 아니어야 나중에 원망이 없더라고요.

의료자문은 보험회사가 심사를 위해 제3의 의사에게 의학적 판단을 구하는 절차예요. 권하거나 말릴 자리가 아니라는 말씀은 맞고, 대신 절차가 어디로 이어지는지는 약관 문언으로 전해 드릴 수 있습니다. 질병 · 상해보험 표준약관은 회사가 서면으로 조사를 요청할 수 있게 하면서 조사의 목적과 사용처를 알리도록 정하고, 지급사유 판단에 합의가 되지 않으면 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 함께 정해 그 의견에 따를 수 있으며 그 비용은 회사가 부담한다는 조항도 두고 있어요. 결과가 갈릴 때 무엇이 쟁점이 되는지는 결정례에 나옵니다. 금융감독원 분쟁조정 제2019-5호는 보험회사의 의료자문이 주치의 진단을 대체하지 못한다고 보았고, 제2016-21호에서는 뒤에 붙인 자문 하나로 앞선 자문이나 주치의 소견과 어긋나는 결론을 세우기 어렵다고 판단했습니다. 그래서 설명은 여기까지가 안전합니다. 동의서에 대상 기관과 조회 기간이 적혀 있는지 함께 읽어 드리고, 자문 결과가 나오면 자문의 전문과목과 검토 자료 목록을 서면으로 받아 두시라고 안내하세요. 동의를 하지 않으면 심사가 어떻게 진행되는지는 회사가 답할 영역이니 그 질문은 회사로 돌려 드리시고요. 약관이 조사 동의를 받지 못해 확인이 늦어지는 경우를 지급예정일의 예외로 두고 있다는 사실까지만 전해 드리면 설명이 흔들리지 않습니다.