비만(E66) 면책인데 위소매절제술 수술비 인정 — 대사질환 치료 목적 판결

비만 면책 조항이 있는 보험에서도 위소매절제술 수술비가 나올 수 있다. 서울중앙지방법원 제11-1민사부는 항소심에서 1심을 뒤집고 보험사가 가입자에게 1,230만원과 지연손해금을 지급하라고 했다(의협신문 2026년 9월 23일 보도). 법원은 보험사가 비만 면책을 설명했다는 증명이 없고, 수술이 당뇨 · 고혈압 같은 대사질환을 치료하려는 목적이었다고 봤다. 핵심만 먼저 - 1심은 수술의 주된 목적을 비만 치료로 보고 원고를 패소시켰지만, 항소심은 청구한 수술비 전부를 인정했다. - 약관의 중요한 내용을 설명했다는 사실은 보험사가 스스로 증명해야 한다. - 질병을 없애는 수술뿐 아니라 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술도 직접 치료 목적에 들어간다. - 포괄적인 질병 수술 특약과, 당뇨 · 고혈압처럼 병명을 지정한 특약은 따로 판단된다. - 비만대사수술은 2019년부터 일정 요건을 갖추면 건강보험이 적용된다. 사건의 뼈대 원고 A씨는 체질량지수(BMI) 35에 제2형 당뇨, 고혈압, 비알코올성 지방간을 진단받은 상태에서 2024년 12월 위소매절제술을 받았다. 청구는 세 특약에 걸쳐 있었다. - 질병수술비 30만원 - 신질병 1~5종 수술비 200만원 - 112대 질병수술비 1,000만원 합계가 1,230만원이다. 피고 B손해보험은 약관상 비만(E66)이 면책이고 수술 목적도 비만 치료뿐이라며 지급을 거절했다. 1심이 이를 받아들였으나 항소심은 1심을 취소하고 청구 전액과 지연손해금을 인정했다. 법원이 본 기준 두 가지 첫째는 설명의무다. 보험사가 약관의 중요한 내용을 설명했다는 사실은 보험사가 증명할 몫이다. 이 사건에서 B사는 비만 면책 규정을 가입 때 설명했다는 자료를 내놓지 못했고, 법원은 그 면책을 내세울 수 없다고 봤다. 둘째는 '직접 치료' 해석이다. 법원은 수술비 약관이 말하는 직접적인 치료를 질병 자체를 제거하는 수술로 좁히지 않았다. 중대한 병적 증상을 낫게 하는 수술도 여기에 포함되고, 위소매절제술은 영양분 흡수를 줄여 대사질환을 개선하는 수술이므로 치료 목적이 인정된다고 했다. 현장에서는 진단서 맨 앞에 E66이 찍혀 있다는 이유만으로 면책부터 검토하는 경우를 자주 본다. 그러나 당뇨 · 고혈압 같은 병명이 함께 기재돼 있다면, 그 병명을 근거로 한 특약까지 한꺼번에 면책되는지는 특약별로 다시 따져야 한다. 같은 방향의 판결과 분쟁조정 같은 보도는 이미 확정된 하급심 판결 두 건을 함께 전했다. - 전주지방법원 군산지원 2024가단62330 — 특정질병 담보 보험금 3,600만원 지급, 2026년 4월 확정 - 서울중앙지방법원 2024가단5161808 — 가입자 4명에게 3,300만원 · 1,600만원 · 1,020만원 · 750만원, 합계 6,620만원 지급, 2026년 2월 확정 두 판결은 포괄적 질병담보 특약에서는 비만 면책을 인정했다. 반면 당뇨 · 고혈압 · 간질환처럼 질병을 특정한 특약에는 비만 면책 문구가 없으므로, 대사질환을 호전시키려 한 수술이라면 그 특약의 수술비는 지급해야 한다고 봤다. 금융감독원도 「2025년 상반기 보험분쟁조정 동향」에서 비슷한 사례를 소개했다. 당뇨병 진단 뒤 BMI 39 상태에서 위소매절제술을 받은 신청인인데, 수술 전후로 당화혈색소가 6.9%에서 5.3%로, BMI가 32.2로 내려간 점이 확인됐다. 비만수술은 BMI 35 이상이거나 합병증을 동반한 BMI 30 이상이면 건강보험이 적용되는 만큼 단순 미용 목적으로 볼 수 없다는 판단이었고, 질병수술보험금의 50%인 525만원을 지급하도록 했다. 청구 전에 확인할 것 - 진단서에 비만(E66) 말고 당뇨 · 고혈압 · 지방간 같은 대사질환 병명이 함께 적혀 있는가 - 수술 전후의 당화혈색소 · BMI 같은 검사 수치가 기록으로 남아 있는가 - 거절 근거가 된 특약이 포괄 질병 수술 특약인지, 병명을 지정한 특약인지 — 특약마다 결론이 다를 수 있다 - 가입할 때 비만 면책 조항을 설명 들었는지, 청약서 · 녹취에 그 흔적이 있는가 - 소송 전에 금감원 분쟁조정을 거치는 길도 있다 정리하면 비만(E66) 면책 조항이 있다고 비만대사수술 보험금이 일괄 막히는 것은 아니다. 보험사가 면책 조항을 설명했는지, 거절된 특약이 포괄 담보인지 특정 질병 담보인지, 수술이 대사질환 치료를 목적으로 했는지가 결론을 가른다. 다만 여기 소개한 결론은 각 사건의 약관과 사실관계에 따른 것이므로, 거절 통보를 받았다면 진단서 병명과 수술 전후 검사 수치, 특약 문언부터 다시 맞춰 보는 것이 먼저다.