뇌혈관질환 진단기준을 어느 코드까지 봐야 하나요

약관 별표에 담보별로 코드 범위가 따로 적혀 있을 텐데 그 별표는 보셨나요?

뇌혈관질환 담보는 담보 이름이 비슷해도 포함하는 코드 범위가 상품마다 달라서, 이름이 아니라 그 약관 별표의 코드 목록을 봐야 정확합니다. 통상 뇌출혈만 보는 담보, 뇌졸중을 보는 담보, 뇌혈관질환 전체를 넓게 보는 담보가 나뉘어 있고, 각각 포함되는 코드 범위가 별표에 명시돼 있는 편이에요. 그래서 순서는, 먼저 그 계약의 담보명과 별표 코드 목록을 확인하고, 이번 건의 확정 진단코드가 그 목록 안에 들어오는지를 대조하는 겁니다. 진단코드가 확진 검사로 뒷받침되는지도 같이 봐야 하고요. 코드가 목록 경계에 걸치는 애매한 경우가 케이스마다 있어서, 그럴 땐 판독의 소견으로 코드의 근거를 확인하는 걸 권해요. 여기서 어느 코드까지가 대상이라고 제가 일반화하는 건 위험합니다. 담보마다 별표가 다를 수 있으니 그 계약 문서로 대조하시고, 경계에 걸리는 코드는 근거를 정리해 심사에서 판단받는 흐름이 맞다고 봐요.

뇌혈관질환은 KCD 순환계통 장에서 뇌혈관 질환을 묶은 블록 이름이고, 담보 범위는 그 이름이 아니라 약관 별표의 코드 목록이 정해요. 공개된 한 약관을 보면 뇌출혈 담보는 I60 · I61 · I62, 뇌졸중 담보는 I60 · I61 · I62 · I63 · I65 · I66(이 약관은 I64 미포함), 뇌혈관질환 담보는 I60~I69예요. 회사마다 I64 · I65 포함 여부가 달라 별표를 봐야 해요. 코드가 목록 안이어도 진단확정 요건이 있어요. 약관은 의사가 병력 및 신경학적 검진과 함께 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 · PET · SPECT · 뇌척수액검사 등을 기초로 진단확정하도록 적어요. 금융감독원 분쟁조정 제2011-53호는 두통으로 찍은 MRI의 소혈관 허혈병변이 과거와 변화가 없고 신경학적 결손이 없는 사안에서 I63 코드가 붙었어도 진단확정으로 인정하지 않았어요. 반대로 제2015-12호는 부진단으로 적힌 경동맥 협착(I65)도 약관이 주 진단이나 경중을 요구하지 않는다며 인정했는데, 그 약관은 I65가 분류표 안이었기 때문이에요. 별표 코드 목록에서 I63 · I64 · I65 · I66 · I69 포함 여부를 확인하고, 진단서 코드와 영상 판독지 문구, 신경학적 검진 기록을 같이 갖추세요. 경계 코드면 판독의 소견으로 코드 근거를 받으시면 돼요.