뇌졸중 · 뇌출혈 · 뇌경색 진단비 — 담보별 코드 범위, CT · MRI 진단확정, 무증상 뇌경색 · 의증, 일과성 허혈, I69, 청구 서류

뇌 관련 진단비는 대개 좁은 담보에서 넓은 담보로 뇌출혈 → 뇌졸중 → 뇌혈관질환의 순서를 이룬다. 공개된 한 약관에서 확인한 구조로 뇌출혈은 I60(거미막하출혈) · I61(뇌내출혈) · I62(기타 비외상성 두개내출혈), 뇌졸중은 여기에 I63(뇌경색증) · I65(뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착) · I66(뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착)을 더했고 I64는 넣지 않았다. 뇌혈관질환은 I60~I69 전체로, I64(출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중) · I67(기타 뇌혈관질환) · I68 · I69(뇌혈관질환의 후유증)까지 포함한다.

실질 차이는 세 군데다. 뇌경색(I63)은 뇌출혈 담보 밖이다. 미파열 뇌동맥류 · 모야모야 같은 I67과 후유증 I69는 뇌혈관질환 담보에만 드는 것이 보통이다. I64를 뇌졸중에 넣는지는 상품마다 다르다고 알려져 있어 별표로 확인해야 한다. 그래서 "뇌졸중 진단비가 있다"는 말만으로는 보장 범위를 알 수 없고, 증권의 담보 이름이 아니라 가입 시점 약관 별표의 코드 목록을 본다.

한 상품의 넓은 뇌심질환 담보는 I60~I69에 S06(두개내손상) · G40 · G41 · G45(일과성 뇌허혈발작) · G20을 더한 별표를 두기도 했다. 담보 이름이 비슷해도 별표가 다르면 결론이 다르다. KCD는 2026년 1월 1일부터 제9차가 시행 중이고, 약관 별표가 어느 차수를 기준으로 하는지와 개정 대응 문구도 함께 확인한다. I68(달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애)은 원인 질환 코드와 짝으로 쓰는 이중분류 코드라, 진단서에 함께 적힌 원인 질환 코드도 같이 본다.

• 뇌출혈 — I60 · I61 · I62 (확인된 약관 기준)
• 뇌졸중 — I60~I63 · I65 · I66, I64 포함 여부는 상품마다 다름
• 뇌혈관질환 — I60~I69 (I64 · I67 · I68 · I69 포함)
• 경계의 코드 — G45(일과성 뇌허혈발작), S06(외상성 뇌출혈), I67.1(미파열 뇌동맥류)

확인된 상품 약관의 문구 구조는 이렇다 — 의사(치과의사 제외)가 진단확정하고, 근거는 병력 및 신경학적 검진과 함께 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 · PET · SPECT · 뇌척수액검사 등이며, 사망한 경우에는 문서화된 기록으로 갈음한다. 영상 하나만이 아니라 "병력 · 신경학적 검진과 함께"라는 문구가 붙어 있다는 점이 뒤의 무증상 뇌경색 다툼의 출발점이다.

그래서 청구의 중심 서류는 진단서 한 장이 아니라 진단서 · 영상 판독지 · 신경학적 검진 기록의 묶음이다. 판독지에 "급성" · "진구성" · "소혈관 허혈병변" · "이전 영상과 변화 없음" 같은 표현이 어떻게 적혔는지, 마비 · 언어장애 · 감각 이상 같은 신경학적 결손이 진료기록에 언제 기록됐는지가 진단서 코드만큼 무겁게 쓰인다.

진단서 병명 뒤에 "의증" · "R/O"가 붙은 추정진단, 증상 · 징후를 뜻하는 R코드만 적힌 진단서는 별표의 질병 코드로 보기 어려워 요건이 다퉈진다. 진단서에 "임상적 추정"과 "최종 진단" 가운데 어느 쪽에 표시됐는지도 확인한다.

• 진단서 — 병명 · 질병코드(주진단 · 부진단) · 진단일 · 임상적 추정 / 최종 진단 구분
• CT · MRI · MRA 판독지 원문 — 병변의 성격, 시기 표현, 이전 영상과의 비교
• 신경학적 검진 기록 — 증상 발생 시점, 근력 · 감각 · 언어 · 보행 소견
• 응급실 기록 · 입원 경과기록

두통이나 검진으로 찍은 MRI에서 소혈관 허혈병변이나 열공성 경색 같은 소견이 나오는 일이 있다. 이때 증상이 없거나 신경학적 검진에 이상이 없으면 그 병변에 뇌경색증(I63)을 붙일 수 있는지, 아니면 기타 뇌혈관질환(I67)이나 후유증(I69)인지가 다퉈진다. 열공성이라는 표현 자체보다 증상 · 신경학적 검진 · 판독의 시기 표현이 판단 재료가 된다.

대표 결정은 금감원 분쟁조정 제2011-53호다. 1999년 가입한 건강보험의 약관은 뇌졸중을 I60~I63 · I65~I66으로 정하고 진단확정은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 함께 CT · MRI 등을 기초로 하도록 했다. 피보험자는 2005년 두통으로 찍은 MRI에서 경도의 다발성 소혈관 허혈병변이 관찰됐고, 2011년 다시 찍은 MRI는 2005년과 변화가 없었는데 상세불명의 뇌경색증(I63.9) 진단서(임상적 추정)를 받았다. 회사는 1차 자문(기타 뇌혈관질환 I67)으로 거절했고 2차 자문은 I69로 나왔다.

위원회는 거절이 약관에 위배되지 않는다고 봤다. 2011년 영상이 2005년과 변화 없는 소혈관 병변이라 이를 기초로 뇌경색증이 진단됐다고 보기 어렵고, 진단서를 쓴 담당의사도 면담에서 신경학적 결손이 없는 무증상성 병변으로 두통과 인과관계가 있다고 보기 어렵다고 했다. 전문위원은 상세불명의 뇌혈관질환(I67.9)이 가장 근접한 병명이라고 봤고, 결정문은 신경증상이 남은 진구성 뇌경색도 I63이 아니라 후유증(I69.3)으로 본 대법원 판결을 인용했다.

같은 소견이라도 담보가 넓으면 결론이 달라질 수 있다. I60~I69 전체를 담보하는 상품이면 I67 · I69도 대상이어서 같은 소견이라도 결론이 갈릴 수 있다. 뇌경색 담보(I63)에서 다툴지, 뇌혈관질환 담보(I67 · I69 포함)로 청구할지는 증권의 담보 구성과 별표부터 보고 정한다.

• 판독지의 병변 표현과 이전 영상 비교 문구
• 증상 발생 시점과 신경학적 결손 기록 — 없으면 진단서 코드만으로는 약하다
• 진단서가 임상적 추정인지 최종 진단인지, 담당의가 무엇을 근거로 I63을 붙였는지
• 가입한 뇌 담보 전부의 별표 — I63만인지, I67 · I69까지인지

반대 방향의 결정도 있다. 제2015-12호는 2000년에 가입한 건강보험에서 피보험자가 파킨슨병으로 입원해 MRI · MRA를 받고 파킨슨병(G20) · 대뇌죽상경화증(I67.2) · 목동맥(경동맥) 협착(I65.2)으로 진단서를 받은 사안이다. 회사는 주치의 확인서의 "협착 30% 정도, 정확한 진단명은 파킨슨병"을 근거로 협착이 경미하고 주진단이 아니라며 뇌졸중 진단급여금을 거절했다.

위원회는 지급하라고 했다. 이 약관은 I60~I63과 I65~I66을 뇌졸중으로 정의했으므로 I65가 약관상 뇌졸중에 포함되고, 약관은 뇌졸중의 정의와 진단확정 방법만 정할 뿐 주진단명일 것이나 병의 경중 · 치료 여부를 요구하지 않으며, 정액 진단급부라 경중 · 치료 여부로 지급을 가를 사안이 아니라고 봤다. 진단서에 I65.2가 최종 병명으로 적혀 있고 MRI · MRA에 협착 소견이 있어 약관이 정한 방법의 진단확정도 있었다.

다만 이 결론은 I65가 뇌졸중 분류표에 들어 있던 옛 약관이라 가능했다. 결정문은 2001년 이후 유사 상품이 범위를 뇌출혈 · 뇌경색(I60~I63)으로 바꿨다고 적었다. 같은 협착 소견이라도 가입 시점 별표에 I65 · I66이 있는지가 첫 확인 사항이다.

일과성 뇌허혈발작은 뇌 혈류 장애로 신경 증상이 일시적으로 나타났다 사라지는 상태로 KCD 코드는 G45다. I60~I69 밖의 G 코드여서 뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 별표에는 들지 않는 것이 보통이고, G45를 별표에 넣은 넓은 뇌심질환 담보가 있는 정도다. 처음 G45로 진단됐다가 영상 검사 뒤 뇌경색(I63)으로 바뀌는 경우에는 최종 진단과 그 근거 영상 소견이 무엇인지가 쟁점이 된다.

미파열 뇌동맥류는 I67.1(파열되지 않은 대뇌동맥류)로 뇌혈관질환 담보 쪽이고, 파열돼 출혈이 생기면 거미막하출혈(I60) 계열로 뇌출혈 담보 범위에 든다. 같은 동맥류라도 파열 여부에 따라 담보가 갈린다.

머리를 다쳐 생긴 출혈은 I60~I62가 아니라 두개내손상(S06)으로 분류돼 뇌출혈 진단비 별표에 들지 않는 것이 보통이고, 대신 상해 담보가 검토 대상이 된다. 넘어져 머리를 다친 뒤 출혈이 생겼는지, 출혈 때문에 넘어졌는지가 기록으로 갈린다.

경계 코드가 걸린 청구는 확인 순서를 정해 두면 헷갈리지 않는다. 먼저 진단서의 최종 코드가 G · S · I 가운데 무엇인지와 진단일별 코드 변경 이력을 본다. 다음으로 그 코드의 근거가 된 CT · MRI 판독지와 신경학적 검진 기록을 확인한다. 마지막으로 가입한 뇌 관련 담보가 여러 개면 각 담보의 별표를 따로 대조한다 — 뇌출혈 담보에서는 밖이어도 뇌혈관질환이나 넓은 뇌심질환 담보에서는 안일 수 있다.

I69(뇌혈관질환의 후유증)는 I69.0~I69.8로 거미막하출혈 · 뇌내출혈 · 뇌경색증 등의 후유증을 나눈다. 뇌혈관질환 담보 별표에는 들지만 뇌졸중 · 뇌출혈 담보에는 들지 않는 것이 보통이다. 오래된 경색은 후유증으로 읽히고, 제2011-53호도 진구성 뇌경색을 I63과 구분한 대법원 판결을 인용했다.

병변이 보험기간 전에 생겼다고 보이면 진단확정과 별개로 보장개시 전 사고라는 논리까지 붙는다. 그래서 이전 영상이 있는지, 있다면 언제 찍었고 무엇이 적혔는지가 중요한 재료다. 검진 영상이 가입 전에 있었다면 청약서 답변과 고지의무 문제로도 이어진다.

진단비와 후유장해는 시점과 서류가 다르다. 표준약관 장해분류표는 뇌졸중 · 뇌손상 등을 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 뒤 장해를 평가하되, 12개월이 지나도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되는 등의 경우 6개월 범위에서 평가를 유보하고, 장해진단 전문의를 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 전문의로 정한다. 제2006-65호는 뇌내출혈 뒤 식물인간 상태가 이어진 사안에서 증상이 고정되기 전까지는 치료기간이라며 1급 장해로 계약이 소멸하는 시점을 발병일이 아니라 장해 상태를 확인한 진단서 발행일로 봤다.

뇌출혈을 상해 · 재해로 청구하면 요건이 달라진다. 대법원 2000다25965 는 작업 중 생긴 뇌교출혈이 평소 고혈압 증세로 발생했다면 우발적인 외래의 사고가 아니라고 봤고, 금감원 제2005-26호 · 제2005-25호는 외상 없는 자발성 출혈, 과로 · 추위를 원인으로 주장한 출혈을 상해 · 재해로 보지 않았다(외래성 입증책임은 청구인). 반대로 제98-35호는 음주 뒤 쓰러져 두부외상 · 뇌출혈로 사망한 사안에서 진단서와 발견 정황으로 외상에 의한 사망을 추인할 수 있다며 재해사망을 인정했다.

가입 전 고혈압 치료는 고지의무로 이어진다. 제2009-16호는 가입 전 두 차례 고혈압으로 단기 투약 처방을 받은 사실을 알리지 않고 가입한 뒤 자발성 뇌출혈이 생긴 사안에서, 측정치가 고혈압 진단이 가능한 수준이었고 입원 기록에 평소 혈압이 높다는 말을 들었다는 진술이 있어 중과실을 인정하고 해지를 정당하다고 봤다. 진단확정 다툼과 해지 다툼은 서류가 다르므로 섞지 않는다.

장기 입원도 따로 본다. 제2010-101호는 뇌출혈로 6개월 입원했지만 명절 · 휴일 외출 · 외박이 많았던 사안에서 31일 · 121일 이상 계속입원을 요건으로 하는 급부의 요건을 채우지 못했다고 봤다. 진단비가 지급돼도 입원 관련 담보는 각자의 요건으로 판단된다.

청구 서류의 뼈대는 질병 · 상해보험 표준약관 제7조다 — 회사 양식 청구서, 사고증명서(진단서 등), 신분증(대리 청구면 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인), 그 밖에 수령에 필요한 서류. 뇌 담보는 약관이 영상과 신경학적 검진을 진단확정 근거로 드는 구조라 진단서와 함께 그 근거 기록을 갖추면 심사에서 확인할 항목이 맞춰진다.

지급 기한은 제8조가 정한다. 서류를 접수한 날부터 3영업일 안에 지급하고, 조사로 이를 넘길 것이 명백하면 회사는 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 알려야 하며, 지급예정일은 약관이 든 예외가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다. 회사의 서면 조사요청에 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 받지 못한다.

뇌졸중으로 본인이 직접 청구하기 어려운 경우가 많다. 본인이 아닌 사람이 청구하면 제7조에 따라 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인이 필요하다. 금감원은 2026년 6월 치매보험에만 적용하던 대리청구인 지정 제도를 2026년 하반기 중 암 · 뇌 · 심혈관 보험으로 넓히고(회사별 일정 상이), 특정인을 정하지 않는 무기명 대리청구인(배우자 또는 직계존비속, 보험금은 수익자 계좌로 입금)을 2026년 7월 1일부터 신규계약에 두도록 했다. 가입 이후에도 지정할 수 있다고 안내했다.

• 청구서 · 신분증(대리 청구면 위임 서류) · 보험증권
• 진단서 — 질병코드(주 · 부진단), 진단일, 임상적 추정 / 최종 진단 구분
• CT · MRI · MRA · 뇌혈관조영 판독지 원문
• 신경학적 검진 · 응급실 · 입원 경과기록
• 가입 시점 약관 별표(뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환 각 담보의 코드 목록)
• 후유장해까지 청구하면 장해진단서(재활의학과 · 신경외과 · 신경과 전문의)

먼저 근거 조문과 사유를 서면으로 받는다. "담보 밖 코드"라면 별표 대조로, "진단확정이 아니다"라면 판독지 · 신경학적 검진 기록 · 주치의 소견서로, "의료자문 결과 I67(또는 I69)"라면 자문 원문을 받아 자문의가 본 자료가 판독지뿐인지 신경학적 검진 기록까지인지를 대조한다. 제2011-53호에서도 회사 자문 결과가 1차 · 2차에서 달랐고, 판독지 문구와 진단서를 쓴 의사의 실제 견해가 진단서 코드보다 무겁게 쓰였다.

의학적 판단이 갈리면 표준약관 제4조 제9항의 제3자 판정을 요청할 수 있다 — 보험수익자와 회사가 함께 종합병원 소속 전문의를 정하고 그 의견에 따를 수 있으며, 비용은 회사가 전액 부담한다. 회사 재심사로 풀리지 않으면 금감원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있고(제37조), 조정 과정에서 회사가 보관한 자료의 열람을 요구할 수 있다. 2024년 8월 보험개혁회의는 의료자문을 진료받은 의료기관보다 상급 기관에서만 하는 방향을 발표했다.

보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(제39조). 재심사를 기다리는 동안에도 시효가 흐를 수 있으므로 진단일 · 청구일 · 회신일을 날짜순으로 정리해 둔다. 개별 사안이 어느 담보로 지급되는지는 가입한 약관의 별표와 영상 · 진료 기록을 함께 봐야 정해진다.