실손보험 청구 전산화 시행 — 병원급 · 보건소 ’24.10.25부터, 의원 · 약국 ’25.10.25부터

핵심 요약

1. 1’24.10.25부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상 등)과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행됐다. ’24.10.24 기준 참여 확정 요양기관은 4,223개(병원 733 · 보건소 3,490), 참여율 54.7%, 실손 청구건수 비중(추정) 56.9%이며 210개 병원부터 순차 시행한다.
2. 2참여 확정 현황: 상급종합병원 47개 전부(100%), 종합병원 331개 중 214개(64.7%), 병원 1,402개 중 342개(24.4%), 요양병원 1,396개 중 59개(4.2%).
3. 3청구 방법: 가입자가 병원이 아닌 보험개발원 실손24 앱 · 웹에서 요청하면 진료비 서류가 병원에서 보험회사로 전자 전송된다. 보험업법상 요양기관에는 서류 전송 의무가, 보험회사에는 시스템 구축 · 운영과 비용 부담이 부과돼 있다.
4. 4종이 없이 전송되는 서류는 ①계산서 · 영수증 ②진료비 세부산정내역서 ③처방전이다. 입원 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등 추가서류와 약제비 계산서 · 영수증(’25.10.25 시행 예정)은 사진을 찍어 실손24로 첨부할 수 있다.
5. 5’24.10.25 이후 발생한 진료비 내역부터 전송할 수 있고, 보험금 청구권 소멸시효가 3년(상법 §662)이라 추후 실손24에서 3년 이내 진료내역을 확인 · 전송할 수 있다.
6. 6미성년 자녀 청구는 행안부 공공마이데이터로 가족관계를 전산 확인하고, 앱 사용이 어려운 고령층은 자녀 등이 대리청구할 수 있다(피보험자 본인의 알림톡 동의 필요). 전담 콜센터 1811-3000.
7. 7의원(7.0만개) · 약국(2.5만개)은 ’25.10.25부터 시행된다. 전산 청구 가능 병원은 실손24의 “내 주변 병원 찾기”와 주요 마이데이터 사업자 결제 데이터 연계 서비스로 확인할 수 있다.

자주 묻는 질문

Q. 실손 청구 전산화 언제부터 의원 · 약국도 되나요?

원문에 따르면 병원급 의료기관(병상 30개 이상 등)과 보건소는 ’24.10.25부터, 의원(7.0만개)과 약국(2.5만개)은 ’25.10.25부터 실손보험 청구 전산화가 시행됩니다.

Q. 실손24로 어떤 서류가 자동으로 넘어가나요?

보도자료는 계산서 · 영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전이 종이 발급 없이 병원에서 보험사로 전자 전송된다고 밝힙니다. 진단서 등 추가서류는 사진을 찍어 실손24 앱으로 첨부할 수 있습니다.

Q. 예전 진료비도 실손24로 청구할 수 있나요?

원문에 따르면 보험업법 시행일인 ’24.10.25 이후 발생한 진료비 내역부터 전자 전송이 가능합니다. 보험금 청구권 소멸시효가 3년이므로 추후 실손24에서 3년 이내 진료내역을 확인 · 전송할 수 있게 된다고 안내합니다.

Q. 부모님 실손을 자녀가 대신 청구할 수 있나요?

보도자료는 실손24 앱 사용이 어려운 고령층은 자녀 등이 대리청구할 수 있고, 이때 피보험자 본인의 알림톡 동의가 필요하다고 밝힙니다. 미성년 자녀 청구는 공공마이데이터로 가족관계를 전산 확인합니다.

관련 용어 · 판례

• 진료비 세부내역서
• 소멸시효 (보험금 청구 기한)
• 보험금 청구서 · 구비서류
• 대리 청구 · 위임장
• 처방전 · 약제비 영수증 (약국 청구 서류)

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