처방전 · 약제비 영수증 (약국 청구 서류)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1통원 1회 합산. 같은 질병 · 상해로 같은 의료기관에서 같은 날 외래 · 처방을 받으면 처방일자 기준으로 합산해 통원 1회다. 약국 조제일이 다른 날이어도 처방일자로 묶는다.
• 2입원 중 · 퇴원 시 약. 퇴원할 때 치료 목적으로 처방받은 약제비는 입원제비용에 들어가 입원 기준으로 계산된다. 약국 영수증이 통원 처방조제와 섞이지 않게 구분해야 한다.
• 3비급여 약의 치료 목적. 비급여 특약은 영양제 · 비타민제 등을 원칙적으로 빼고 허가사항대로 쓴 경우 등만 보상한다. 약제비 세부산정내역에서 해당 약이 무엇인지가 판단 재료다.
• 4약국의 범위. 약관의 약국에서는 의료기관의 조제실이 빠진다. 병원 안에서 받은 약이 어느 항목으로 계산됐는지 영수증에서 확인한다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 보험금 청구 조항을 먼저 확인한다 — 필요 서류와 발급기관 요건이 약관 · 담보마다 다르다.
• 2약제비 계산서 · 영수증의 처방일자 · 조제일자 · 처방 의료기관을 확인하고 같은 날 외래 영수증과 짝을 맞춘다.
• 3퇴원 시 받은 약인지, 통원 중 받은 약인지 구분한다.
• 4비급여 약이 있으면 약제비 세부산정내역으로 품목과 사용 목적을 확인한다.

관련 판례 · 결정례

• 외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

  대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

• 외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

  대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

• 고액암 진단확정에도 병리 · 진단검사 전문의 요건 적용

  대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545

• 중과실 입증은 보험자, 계약자와 피보험자가 다른 경우

  대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631, 54648

• 보험모집인은 고지 · 통지 수령권 없음

  대법원 2006. 6. 30. 선고 2006다19672, 19689

• 허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능

  대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

자주 묻는 질문

Q. 처방전 · 약제비 영수증 (약국 청구 서류)이란 무엇인가요?

약국에서 약을 받을 때 발급되는 약제비 계산서 · 영수증과 의사의 처방전은 실손 통원 청구의 사고증명서다. 같은 날 같은 병원의 외래와 약국 조제는 처방일자 기준으로 통원 1회로 합산한다.

Q. 처방전 · 약제비 영수증 (약국 청구 서류)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

통원 1회 합산. 같은 질병 · 상해로 같은 의료기관에서 같은 날 외래 · 처방을 받으면 처방일자 기준으로 합산해 통원 1회다. 약국 조제일이 다른 날이어도 처방일자로 묶는다. 입원 중 · 퇴원 시 약. 퇴원할 때 치료 목적으로 처방받은 약제비는 입원제비용에 들어가 입원 기준으로 계산된다. 약국 영수증이 통원 처방조제와 섞이지 않게 구분해야 한다. 비급여 약의 치료 목적. 비급여 특약은 영양제 · 비타민제 등을 원칙적으로 빼고 허가사항대로 쓴 경우 등만 보상한다. 약제비 세부산정내역에서 해당 약이 무엇인지가 판단 재료다.

Q. 처방전 · 약제비 영수증 (약국 청구 서류) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 보험금 청구 조항을 먼저 확인한다 — 필요 서류와 발급기관 요건이 약관 · 담보마다 다르다. 2. 약제비 계산서 · 영수증의 처방일자 · 조제일자 · 처방 의료기관을 확인하고 같은 날 외래 영수증과 짝을 맞춘다. 3. 퇴원 시 받은 약인지, 통원 중 받은 약인지 구분한다. 4. 비급여 약이 있으면 약제비 세부산정내역으로 품목과 사용 목적을 확인한다.

함께 보는 용어

• 통원의료비 (외래제비용 · 외래수술비 · 처방조제비)
• 입원의료비 (입원실료 · 입원제비용 · 입원수술비)
• 진료비 세부내역서
• 영양제 · 비타민 주사 (실손)
• 보험금 청구서 · 구비서류
• 하나의 질병 · 하나의 상해