보험금 청구서 · 구비서류

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1제7조 제1항 제4호 "기타 서류"의 범위가 다툼이 된다. 인보험 약관은 "보험수익자가 수령에 필요하여 제출하는" 서류라고 적어 회사가 요구하는 서류로 읽히지 않지만, 화재보험 약관은 "기타 회사가 요구하는 증거자료"로 돼 있다. 보험업법 제189조 제3항 제5호는 이미 받은 서류와 중복되거나 손해사정과 무관한 서류 요청으로 지연시키는 것을 금지한다.
• 2접수일이 언제인지가 지급기일 · 지연이자 · 지급예정일 30영업일의 기산점이다. 제8조 제1항은 접수증을 주고 문자 · 전자우편으로도 보내도록 한다. 서류 보완 요청이 있으면 회사가 최초 접수일이 아니라 보완일을 기산점으로 잡는 경우가 있어 접수증 날짜를 남겨 둔다.
• 3사고증명서의 발급 기관 요건이 다르다. 질병 · 상해 약관은 국내 의료법 제3조 의료기관 또는 국외 의료관련법상 의료기관을 허용하지만, 실손 약관 제7조 제2항은 국내 의료기관 발급으로 한정한다. 해외 진료 서류로 청구할 때 어느 약관인지가 갈림길이다.
• 4청구서 제출은 시효 중단의 최고에 그친다. 대법원 2021다271947 은 청구 후 6개월 안에 소 제기 등 후속 조치가 없으면 시효가 그대로 진행하고, 회사가 이행 유예를 구했다는 증명책임이 청구인에게 있다고 했다.
• 5청구서류를 손질하면 청구권 상실 조항이 작동한다. 대법원 2013다91405 는 위조 · 변조에 따른 청구권 상실을 부당행위의 정도와 보험의 사회적 효용을 비교해 판단한다고 해서, 사소한 손질이라도 문제가 될 수 있음을 보였다. 금감원 2009-74호는 반대로 약관이 정한 서류를 모두 갖춘 청구에 대해 반증 없이 추가 조사를 요구하며 미룬 것을 부당하다고 봤다.
• 6실손은 실손24로 종이 서류 없이 청구할 수 있고 2025-11-28부터 네이버 · 토스에서도 된다. 다만 연계되지 않은 요양기관, 실손 외 담보(진단비 · 후유장해)는 약관의 서류를 그대로 낸다.

확인할 것

• 1가입한 약관의 청구 서류 조문을 먼저 본다. 담보별로 어떤 사고증명서(진단서 · 장해진단서 · 계산서 · 세부내역서 · 입원확인서)가 필요한지, 발급 기관 요건(국내 · 국외)이 어떤지 확인한다.
• 2청구서는 회사 양식을 쓰되 기재 내용(사고일 · 진단명 · 병원 · 계좌)을 사고증명서와 맞춘다. 서류 사이의 날짜 · 병명 불일치가 조사 사유가 된다.
• 3접수증 · 접수 문자 · 전자우편을 보관한다. 보완 요청이 오면 최초 접수일이 유지되는지 회사에 확인한다.
• 4회사가 추가 서류를 요구하면 어느 조문 · 어떤 판단에 필요한지 설명을 요구한다. 이미 낸 서류의 재요구나 무관한 서류는 보험업법 제189조 제3항 제5호에 어긋난다.
• 5청구 후 6개월 · 사고일부터의 시효 잔여 기간을 함께 기록한다. 심사가 길어지면 분쟁조정 신청이나 소 제기를 별도로 챙긴다.
• 6서류에 손을 대지 않는다. 기재 오류는 발급 기관에서 재발급받는다.

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• 결정례조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당
• 법령상법 제651조 고지의무위반으로 인한 계약해지
• 용어대리 청구 · 위임장

관련 판례 · 결정례

• 서면 질문사항의 추정과 청구서류 위조 시 청구권 상실

  대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412

• 1차 청구만으로는 시효 중단 안 됨 — 유예 요청은 채권자 증명

  대법원 2022. 1. 27. 선고 2021다271947

• 조사 동의 거부를 이유로 한 장해보험금 거절은 부당

  금융감독원 분쟁조정 제2009-74호

• 외래 사고와 사망의 인과관계 입증책임은 청구자

  대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579

• 외래성의 의미와 부검 거부 시 입증 불이익

  대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

자주 묻는 질문

Q. 보험금 청구서 · 구비서류이란 무엇인가요?

보험금을 청구할 때 내는 청구서와 약관이 정한 사고증명서 · 신분증. 표준약관은 서류 목록을 열거하고 사고증명서의 발급 기관 요건을 둔다.

Q. 보험금 청구서 · 구비서류에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

제7조 제1항 제4호 "기타 서류"의 범위가 다툼이 된다. 인보험 약관은 "보험수익자가 수령에 필요하여 제출하는" 서류라고 적어 회사가 요구하는 서류로 읽히지 않지만, 화재보험 약관은 "기타 회사가 요구하는 증거자료"로 돼 있다. 보험업법 제189조 제3항 제5호는 이미 받은 서류와 중복되거나 손해사정과 무관한 서류 요청으로 지연시키는 것을 금지한다. 접수일이 언제인지가 지급기일 · 지연이자 · 지급예정일 30영업일의 기산점이다. 제8조 제1항은 접수증을 주고 문자 · 전자우편으로도 보내도록 한다. 서류 보완 요청이 있으면 회사가 최초 접수일이 아니라 보완일을 기산점으로 잡는 경우가 있어 접수증 날짜를 남겨 둔다. 사고증명서의 발급 기관 요건이 다르다. 질병 · 상해 약관은 국내 의료법 제3조 의료기관 또는 국외 의료관련법상 의료기관을 허용하지만, 실손 약관 제7조 제2항은 국내 의료기관 발급으로 한정한다. 해외 진료 서류로 청구할 때 어느 약관인지가 갈림길이다.

Q. 보험금 청구서 · 구비서류 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 청구 서류 조문을 먼저 본다. 담보별로 어떤 사고증명서(진단서 · 장해진단서 · 계산서 · 세부내역서 · 입원확인서)가 필요한지, 발급 기관 요건(국내 · 국외)이 어떤지 확인한다. 2. 청구서는 회사 양식을 쓰되 기재 내용(사고일 · 진단명 · 병원 · 계좌)을 사고증명서와 맞춘다. 서류 사이의 날짜 · 병명 불일치가 조사 사유가 된다. 3. 접수증 · 접수 문자 · 전자우편을 보관한다. 보완 요청이 오면 최초 접수일이 유지되는지 회사에 확인한다. 4. 회사가 추가 서류를 요구하면 어느 조문 · 어떤 판단에 필요한지 설명을 요구한다. 이미 낸 서류의 재요구나 무관한 서류는 보험업법 제189조 제3항 제5호에 어긋난다. 5. 청구 후 6개월 · 사고일부터의 시효 잔여 기간을 함께 기록한다. 심사가 길어지면 분쟁조정 신청이나 소 제기를 별도로 챙긴다. 6. 서류에 손을 대지 않는다. 기재 오류는 발급 기관에서 재발급받는다.

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• 지급심사
• 대리 청구 · 위임장
• 진단서 · 소견서
• 진료비 세부내역서
• 지급예정일 통지
• 보험설계사의 보험금 청구 도움 · 대행 (어디까지인가)