숙박형 요양병원 조직형 보험사기 적발 — 피부미용을 통증치료로 둔갑, 공 · 민영 보험금 72억원 · 141명 검거

핵심 요약

1. 1금감원이 「보험사기 신고센터」 제보로 기획조사를 벌여 병원 의료진 5명과 환자 136명이 ’21.5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발해 경찰에 수사의뢰(’24.1월)했고, 병원이 건보공단 요양급여 12억원을 편취한 혐의도 드러나 경찰이 의사 · 상담실장 · 환자 등 141명을 검거(’24.10월)했다.
2. 2병원장과 상담실장은 일상생활이 가능한 환자를 특별한 치료 없이 장기 입원시키며, 가입 보험 보장한도에 맞춰 통증치료 등 진료기록을 발급하고 실제로는 미용시술 등을 제공했다. 환자당 월 약 500~600만원을 청구하도록 허위 치료계획을 짜고, 실제 사용은 미용시술 · 보관(적립 후 차감) · 타인양도로 나눠 관리했다.
3. 3입원치료 보장한도(예: 5,000만원)를 다 써 면책기간(90일/180일)이 되면 1일 통원 한도(20~30만원)에 맞춰 통원치료 허위 기록을 발급하는 계획도 세웠고, 원거리 거주 환자에게 병원 건물 일부를 오피스텔처럼 임대하기도 했다.
4. 4허가 병상(70여개)을 초과 운영했고, 환자가 외출 · 외박으로 없을 때도 입원비 · 식사비를 건보공단에 청구했다. 상담실장이나 직원이 의사 ID로 진료기록을 작성하기도 했다.
5. 5환자 136명은 보험금 총 60억원(1인당 평균 4,400만원)을 편취했고, 이 중 10여명은 1억원을 넘었다(1억원~1.9억원).
6. 6보험사기를 주도한 병원뿐 아니라 동조 · 가담한 환자도 형사처벌(보험사기방지특별법상 10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금)을 받은 사례가 다수 있다고 금감원은 밝혔다.
7. 7금감원 · 경찰청 · 건보공단은 ’24.1.11. 보험사기 척결 MOU를 맺고 공동조사실무협의회를 운영해 왔으며, 개정 보험사기방지특별법(’24.8.14. 시행)은 알선 · 유인죄 처벌 근거와 건보공단 등에 대한 자료요청권을 신설했다.

자주 묻는 질문

Q. 병원이 미용시술을 통증치료로 적어주면 환자도 처벌받나요?

보도자료는 보험사기를 주도한 병원뿐 아니라 제안에 동조 · 가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있다고 밝힙니다. 이 사건에서는 환자 136명이 1인당 평균 4,400만원을 편취한 혐의로 함께 검거됐습니다.

Q. 실손 입원 한도 다 쓰면 통원으로 돌리는 게 문제인가요?

원문 사건에서 병원은 입원 보장한도를 다 써 면책기간이 되면 실제 통원이 없는데도 1일 통원 한도(20~30만원)에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획을 세웠고, 이것이 보험사기 혐의로 적발됐습니다.

Q. 보험사기 처벌은 얼마나 되나요?

보도자료에 따르면 보험사기방지특별법상 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금입니다. ’24.8.14. 시행된 개정법은 보험사기 알선 · 유인죄 처벌 근거를 신설했습니다.

관련 용어 · 판례

• 치료 목적 · 외모개선 목적
• 계속입원 · 외출 외박
• 보험사기 · 부정취득 목적 계약
• 요양병원 (요양원 · 요양시설과의 차이)
• 환자 유인 · 알선 (의료법 제27조 제3항)

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