금감원 – 건강보험심사평가원 업무협약 — 실손 · 자동차보험 부당청구 의심 정보 상호 공유, 과잉진료 이상징후 공동 대응

핵심 요약

1. 1'26.9.16.(수) 이찬진 금융감독원장과 홍승권 건강보험심사평가원장이 의료기관 부당청구 방지 및 보험사기 근절을 위한 업무협약을 체결했다. 배경은 실손 · 자동차보험을 이용한 보험사기와 요양기관 부당청구가 계속 발생해 공 · 민영 보험금 누수 우려가 커진 것.
2. 2① 정보 공유 강화 — 보험사기 · 부당청구 요양기관을 빨리 적발하기 위해 양 기관이 정보를 공유한다. 예로 건강보험 · 자동차보험 부당청구 의심 사례와 보험사기 가능 사례를 서로 제공하고, 청구 데이터 분석 · 검토로 혐의점을 파악한다.
3. 3② 지속적 공조 체계 — 실손 · 자동차보험 청구 · 지급 정보를 활용해 과잉진료 등 이상징후에 적기 공동 대응한다. 자동차보험 누수 방지를 위해 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」 등을 위반한 병 · 의원 모니터링을 강화하고, 심사 업무의 재원 확보 여건도 논의.
4. 4③ 전문성 교류 — 보험사기 · 자동차보험 심사 · 요양급여 부당청구에 관한 전문지식과 인적 교류, 공동 제작한 홍보물의 상호 활용.
5. 5금감원장: 실손보험 비급여 과잉진료 등 이상징후에 공동 대응하고, 자동차보험 부당청구 의료기관은 보험사기 가능성을 면밀히 살펴 혐의 포착 시 신속히 수사 의뢰하겠다고 밝혔다. 심평원장: 보험사기 · 부당청구 정보를 더 긴밀히 공유해 공 · 민영보험 재정 누수를 막는 공조 체계를 구축하겠다고 밝혔다.
6. 6기대효과 · 향후계획 — 양 기관 정보를 연계 · 분석해 사각지대의 보험사기 · 요양급여 부당청구를 조기에 포착, 실손 · 자동차보험금 누수를 최소화. 실무 협의체를 운영하고 이행 상황을 점검한다.

협약 내용 세 가지

• 정보 공유 강화 — 건강보험 · 자동차보험 부당청구 의심 사례, 보험사기 가능 사례를 상호 제공. 청구 데이터 분석 · 검토로 보험 · 의료범죄 적발 강화
• 지속적 공조 — 실손 · 자동차보험 청구 · 지급 정보로 과잉진료 등 이상징후에 공동 대응. 「자동차보험 진료수가에 관한 기준」 위반 병 · 의원 모니터링 강화
• 전문성 교류 — 보험사기 · 자동차보험 심사 · 요양급여 부당청구 지식 · 인적 교류, 공동 홍보물 활용

자주 묻는 질문

Q. 금감원과 심평원이 어떤 협약을 맺었나요?

원문에 따르면 '26.9.16. 양 기관장이 의료기관 부당청구 방지 및 보험사기 근절을 위한 업무협약을 체결했습니다. 내용은 정보 공유 강화, 지속적 공조 체계 구축, 전문성 교류 세 가지입니다.

Q. 어떤 정보를 서로 공유하나요?

보도자료는 건강보험 · 자동차보험 부당청구 의심 사례와 보험사기 가능 사례를 상호 제공하고, 청구 데이터 분석 · 검토로 혐의점을 파악한다고 밝힙니다.

Q. 실손 · 자동차보험 청구에 어떤 영향이 있나요?

보도자료는 실손 · 자동차보험 청구 · 지급 정보를 활용해 과잉진료 등 이상징후에 공동 대응하고, 자동차보험 진료수가 기준을 위반한 병 · 의원 모니터링을 강화한다고 안내합니다. 개별 청구의 결과를 정한 것은 아닙니다.

Q. 앞으로 어떻게 진행되나요?

양 기관이 실무 협의체를 운영하고 이행 상황을 점검한다고 보도자료는 밝힙니다.

관련 용어 · 판례

• 치료 목적 · 외모개선 목적
• 보험사기 조사 (SIU)
• 보험사기 · 부정취득 목적 계약

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