제1조 보장종목

조문 원문

풀이

• 1① 특약2 는 상해비급여 · 질병비급여 · 비급여 자기공명영상진단의 세 종목이다. 앞의 둘은 상해 또는 질병으로 입원 · 통원해 산정특례 대상 질환이 아닌 질환의 비급여 치료 · 처방조제를 받았을 때 보상하되 비급여 MRI 는 뺀다. 세 번째 종목이 그 MRI 를 따로 보상한다. 특약1(중증)과 달리 "3대 비급여" 종목이 없다 — 도수치료 · 체외충격파 · 비급여 주사는 이 특약에서 아예 보상하지 않는 사항(제4조)으로 돌려져 있다.
• 2표의 주)는 "비급여"를 국민건강보험법 · 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상으로 정의하고, 요양급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우의 비급여항목도 포함한다.
• 3두 번째 표는 심평원의 비급여 진료비용 공개와 진료비 확인제도 안내다. 병원이 비급여로 받은 항목이 실제 급여 대상이었는지 확인해 볼 수 있다는 안내이며 제7조에서 다시 다룬다.
• 4② 상품 이름에 "비중증 비급여 실손의료비"라는 문구가 들어간다. 증권에서 이 문구를 보면 이 특약이다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1이 특약의 경계는 "산정특례 대상 질환이 아닌 질환"이다. 같은 비급여 치료가 산정특례 질환의 치료인지 여부에 따라 특약1(공제 30% · 도수 보장)과 특약2(공제 50% · 도수 면책)로 갈리므로, 산정특례 등록 여부 · 주상병 · 치료 목적이 다툼의 출발점이다.
• 2"비급여 자기공명영상진단 제외"라는 괄호 때문에 상해 · 질병비급여 종목으로 MRI 를 청구하면 회사는 (3) 종목의 별도 공제 · 한도로 계산한다. 어느 종목에서 셈하느냐에 따라 지급액이 달라진다.

자주 묻는 질문

Q. 5세대 실손의 "비중증 비급여" 특약은 무엇을 보장하나요?

이 조문에 따르면 특약2 는 산정특례 대상 질환이 아닌 질환으로 입원 · 통원해 받은 비급여 치료 · 처방조제와, 그 치료를 위한 비급여 MRI 를 보장한다. 산정특례 질환(암 · 뇌혈관 · 심장 · 희귀 · 중증난치 등)의 비급여는 특약1(중증 비급여)의 영역이다.

Q. 비중증 특약으로 도수치료나 비급여 주사도 되나요?

이 조문의 세 종목에 도수치료 · 체외충격파 · 주사료 항목은 없다. 특약2 제4조(보상하지 않는 사항)는 근골격계 이학요법치료 · 체외충격파치료에 수반된 의료비 일체와, 항암제 · 항생제 · 희귀의약품을 제외한 주사치료 비용을 보상하지 않는다고 정한다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 급여 · 비급여
• 관리급여 · 도수치료
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 비급여 보험료 차등제 (할인 · 할증)

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  금감원 제도 변경 · 2026. 05. 06