표준약관실손의료보험 특별약관2(비중증 비급여)2026-05-06 개정
제2조 용어의 정의
특약2 에서 쓰는 말 — 근골격계 이학요법치료 · 체외충격파치료 · 주사료 · MRI · 산정특례 대상 질환 — 의 뜻을 정하는 조문. 앞의 셋은 이 특약에서 "보상하지 않는" 항목을 특정하기 위한 정의다
이 조문을 찾는 말실손 도수치료 정의 근골격계 이학요법체외충격파 실손 면책 정의실손 비급여 주사 항생제 예외산정특례 아닌 질환 뜻실손 MRI MRA 정의5세대 실손 용어 정의
조문 원문
①이 특별약관2에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.
| 용 어 | 정 의 | ||
| 「근골격계 이학요법치료·체외충격파치료」 | 근골격계 이학요법치료 | 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」내 비급여 목록 중 근골격계 질환의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 일체주)(예시 : FIMS(기능적근육내 자극치료), 신장분사치료, 도수치료, 증식치료, 비침습적 무통증 신호요법 등) 주) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」가 관련 법령 개정 또는 폐지 등으로 이학요법치료와 관련된 행위 비급여 목록이 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 발간된 내용을 기준으로 하며, 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 이학요법치료를 법령 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다. | |
| 체외충격파치료 | 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외) | ||
| 주사료 | 주사료 | 항암제, 항생제, 희귀의약품을 제외한 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 | |
| 항암제 | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* * 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로 지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류(ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점의 분류기준에 따릅니다. | ||
| 항생제 (항진균제 포함) | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’* * 향후 식품의약품안전처 예규인「의약품등 분류번호에 관한 규정」이 폐지되는 등의 사유가 발생하는 경우 약사법에 따른 의약품관리종합정보센터로 지정된 기관(건강보험심사평가원)에서 관리하는 「해부‧치료‧화학적 분류(ATC)」코드 등을 준용할 수 있으며, 분류기준 등이 변경되는 경우 치료시점의 분류기준에 따릅니다. | ||
| 희귀의약품 | 식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다. | ||
| 자기공명영상진단 | 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사*(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」상의 MRI/MRA 범주에 따름) | ||
| 산정특례 대상 질환 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」제4조부터 제5조의3까지에 따른 산정특례 대상인 질환주)(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등) 주)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제4조부터 제5조의3이 관련 법규 개정 등으로 삭제될 경우 삭제 전 가장 최근 고시된 내용을 기준으로 하며, 삭제 이후 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국민건강보험공단 등에서 희귀질환, 중증난치 질환 등을 법규 등에서 별도 정의하는 경우 해당 정의에 따를 수 있습니다. | ||
| 암질환·뇌혈관질환·심장질환·중증화상·중증외상 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조([별표3]중증질환자 산정특례 대상)에 따른 질환 | ||
| 희귀질환 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조([별표4]희귀질환자 산정특례 대상)에 따른 질환 | ||
| 중증난치질환 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조([별표4의2]중증난치질환자 산정특례 대상)에 따른 질환 | ||
| 결핵·잠복결핵 | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제5조의2([별표5]시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵질환의 적용 범위)에 따른 질환 | ||
| 산정특례 대상 질환으로 인한 치료 | 산정특례 대상 질환에 대한 치료 및 해당 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 인정되는 합병증에 대한 치료(다만 산정특례 대상 질환의 치료가 종료된 상태에서 합병증만을 치료중인 경우는 제외합니다.) <표 시작> / | <산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시> -항암수술 후에 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료 등(단, 항암목적의 호르몬치료 및 방사능치료는 산정특례 대상 질환 치료에 해당) -혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 -암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등 | / <표 끝> |
| <산정특례 대상 질환 치료에 미해당하는 치료의 예시> -항암수술 후에 암 조직이 없는 상태에서 재발방지 목적으로 이루어지는 호르몬 치료 등(단, 항암목적의 호르몬치료 및 방사능치료는 산정특례 대상 질환 치료에 해당) -혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발 없이 외래에서 추적관찰하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우 -암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 중증화상, 중증외상, 결핵, 잠복결핵 등 치료가 완료된 상태에서 신체 기능회복 및 개선 목적으로 이루어지는 근골격계 이학요법치료 등 | |||
| 입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료 | ||
| 보장대상의료비 | 실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회사가 보장하지 않는 금액 | ||
| 상급병실료 차액 | 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용 |
② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 실손의료보험 표준약관 제2조(용어의 정의)를 준용합니다.
출처: 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 표준약관 (2026-08-28 개정본) — 금융감독원 게시. 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다. 표 안의 계산식 · 배치는 원문 서식과 다를 수 있습니다.
풀이
- 1① "근골격계 이학요법치료"는 건강보험 행위 목록표의 비급여 중 근골격계 질환의 기능 개선 · 통증 감소를 위한 치료행위 일체로, 도수치료 · 증식치료 · FIMS · 신장분사치료 · 비침습적 무통증 신호요법이 예시다. "체외충격파치료"는 힘줄 · 뼈의 치유를 자극하는 치료이며 결석을 깨는 체외충격파쇄석술은 뺀다. "주사료"는 항암제 · 항생제 · 희귀의약품을 제외한 주사치료의 행위 · 약제 · 치료재료대다. 특약1 에서는 이 셋이 3대 비급여로 보상되지만, 특약2 에서는 제4조가 이 정의를 빌려 면책 범위를 긋는다.
- 2항암제 · 항생제(항진균제 포함) · 희귀의약품은 식약처의 의약품 분류번호 규정 · 희귀의약품 지정 규정을 기준으로 하고, 규정이 폐지되면 ATC 코드 등을 준용하며 분류가 바뀌면 치료시점 기준을 따른다. 이 셋에 해당하는 주사는 면책에서 빠져 상해 · 질병비급여 종목으로 보상된다.
- 3"자기공명영상진단"은 MRI/MRA 이며 다른 기관에서 판독한 경우를 포함하고 보건복지부 고시의 MRI/MRA 범주를 따른다. (3) 종목의 대상이 이것이다.
- 4"산정특례 대상 질환"과 "산정특례 대상 질환으로 인한 치료"의 정의는 특약1 과 같다. 특약2 는 이 정의의 바깥, 즉 산정특례 질환이 아닌 질환의 치료를 다루므로, 치료 종료 후 합병증만 치료 중인 경우나 치료 완료 후 기능회복 목적의 이학요법 같은 "미해당 예시"는 특약2 쪽으로 넘어온다는 뜻이 된다.
- 5② 정하지 않은 용어는 기본형 실손 표준약관 제2조를 준용한다.
실무에서 다퉈지는 지점
- 1주사 면책의 예외인 "항생제"에 항진균제가 포함된다고 정의하지만, 항바이러스제 · 면역글로불린 · 영양수액 등은 열거에 없다. 비급여 주사가 식약처 분류상 어느 항목인지로 보상 · 면책이 갈리며, 진료기록의 약제명과 분류번호 확인이 쟁점이 된다.
- 2체외충격파치료(ESWT)와 쇄석술(ESWL)의 구분은 금융분쟁조정위원회(fss-2011-33)가 어깨 석회성 건염의 ESWT 를 수술분류표의 ESWL 이 아니라고 본 것과 같은 선이다. 특약2 에서는 ESWT 가 면책, 쇄석술은 보상 대상 비급여로 남는다.
- 3산정특례 질환 치료가 끝난 뒤의 합병증 치료 · 기능회복 치료는 특약1 의 정의에서 빠져 특약2 로 오는데, 특약2 에서는 다시 도수 · 주사가 면책이라 결과적으로 어느 특약으로도 보상되지 않는 구간이 생긴다. 이 지점의 안내 부족이 민원으로 이어진다.
자주 묻는 질문
- Q. 비급여 항생제 주사는 비중증 특약에서 보상되나요?
- 이 조문은 "주사료"를 항암제 · 항생제(항진균제 포함) · 희귀의약품을 제외한 주사치료 비용으로 정의한다. 제4조의 주사 면책은 이 정의를 따르므로, 식약처 분류상 항생물질제제 · 화학요법제 · 항원충제에 해당하는 주사는 면책에서 빠진다. 실제 적용은 그 약제의 분류번호와 치료 목적으로 갈린다.
관련 용어 · 판례 · 금감원 자료
근거 · 원문
이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.