제5조 보험가입금액 한도 등

조문 원문

풀이

• 1① 연간 보험가입금액은 상해급여 · 질병급여 각각에 대해 입원과 통원을 합산한 금액으로, 이 조문의 상한 안에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 고른 것이다. 제3조로 계산한 급여 의료비는 이 금액까지만 나온다. ② 「연간」은 달력 연도가 아니라 계약일부터 매년 계약해당일 전날까지의 보험연도이고, 입원 · 통원 치료일이 속한 보험연도의 한도를 쓴다.
• 2③ 본인부담금 상한제(건강보험) · 본인부담금 보상제 · 상한제(의료급여) 적용 항목은 실제 본인이 부담한 금액 — 사전 · 사후 환급 가능액을 뺀 금액 — 을 한도로 보상한다. 제4조 ③의 환급금 면책과 짝을 이루며, 제5조의2 가 이 제도를 청약 때 설명하라고 정한다.
• 3④ 입원은 급여 본인부담금의 일정 비율을 본인이 지는데, 그 자기부담 누계가 보험연도에 이 조문의 금액을 넘으면 넘는 부분은 ①의 한도 안에서 회사가 보상한다. 큰 수술 · 장기 입원으로 자기부담이 불어나는 것을 막는 상한이다. ⑤ 통원은 종목별로 통원 1회당 이 조문의 금액 이내에서 계약자가 고른 금액이 한도다. 외래와 처방조제가 합쳐진 1회 기준이다(제3조 ⑦).
• 4⑥ 제3조 ④⑤(질병 ③④)의 계약 종료 후 계속 입원 · 통원은 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 뺀 잔여액이 한도다. 새 한도가 다시 생기는 것이 아니다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1보험연도가 바뀌는 시점에 걸친 입원의 한도 적용이 다퉈진다. ②는 「해당일이 속한 보험연도」 기준이라고 정하므로, 입원 기간이 두 보험연도에 걸치면 날짜별로 어느 연도 한도에 잡히는지가 문제 된다. 진료비 계산서의 진료기간과 계약해당일이 자료가 된다.
• 2④의 입원 자기부담 연간 상한은 보험연도 단위로 누계를 계산하므로, 청구를 여러 번 나눠 하면 누계가 어디까지 잡혔는지 보험사 지급내역(제8조 ⑩의 안내)으로 확인해야 한다. 상한제 환급금(③)과 ④의 누계가 함께 얽히면 계산이 갈린다.
• 3통원 1회 한도(⑤)와 제3조의 통원 1회 합산 규정이 결합해, 같은 날 여러 과 진료 · 여러 약국 처방을 1회로 보느냐 여러 회로 보느냐에 따라 한도 적용이 달라진다. 「하나의 질병」 · 「같은 치료 목적」 판단이 진료기록으로 갈린다.

자주 묻는 질문

Q. 실손보험 입원비 자기부담 20%는 계속 내야 하나요?

이 조문 ④는 입원 급여 의료비 중 본인이 부담하는 부분의 누계가 계약일 또는 계약해당일부터 1년 동안 이 조문에 적힌 금액을 초과하면, 그 초과금액은 연간 보험가입금액 한도 안에서 회사가 보상한다고 정한다. 누계는 보험연도 단위로 계산되며, 실제 수치는 그 계약의 증권과 지급내역으로 확인한다.

Q. 실손보험 연간 한도의 「연간」은 1월부터 12월인가요?

아니다. ②는 「연간」을 계약일부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전날까지의 기간으로 정하고, 입원 · 통원 치료일이 속한 보험연도의 한도를 적용한다고 한다. 예컨대 7월 1일 계약이면 다음 해 6월 30일까지가 한 보험연도다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 자기부담금
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 본인부담상한제 환급금
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손 보상 기간 (계약 종료 후 치료)

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  금감원 제도 변경 · 2026. 05. 06