일부지급

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1통보서에 "일부 인정"이라는 결과만 있고 어느 조문으로 얼마를 뺐는지가 없는 경우가 첫 다툼이다. 실손 약관 제8조 제10항은 감액 · 부지급 사유를 안내하고 계산내역 설명을 요청할 수 있게 한다. 기왕장해 차감인지, 자기부담금 · 한도 적용인지, 한시장해 지급률 조정인지, 일부보험 비례보상인지에 따라 반박 자료가 전혀 다르다.
• 2기왕증을 이유로 한 감액은 약관에 감액 조항이 있어야 한다. 대법원 2006다49703 은 감액 규정 없이 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 줄일 수 없다고 봤고, 2014다229917 은 기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상이라고 봤다. 2004다52033 은 지급률 요건 충족 판단과 기왕증 감액이 별개 단계라고 해서, 감액을 지급사유 판단 단계로 끌어오는 것을 막았다.
• 3제4조 제12항의 동일 부위 차감은 보장개시 이전 원인의 장해까지 포함한다. 장해진단서에 사고 전 같은 부위 장해가 적혀 있는지, 그 기왕 장해의 지급률을 회사가 어떻게 산정했는지가 갈림길이다. 금감원 2024-05-23 안내(fss-136165)는 한시장해와 기왕장해 차감의 기본 규칙을 정리했다.
• 4기왕 장해율과 기왕증 기여도는 다른 계산이다. 대법원 2020다276730 은 사고 전 기왕 장해가 있으면 그 상실 정도를 현재 상실률에서 빼는 방법으로 산정해야 하고, 기왕 장해율을 확정하지 않은 채 기여도만 감한 원심을 잘못이라고 했다. 감정서 · 손해사정서가 두 개념을 섞어 쓰면 금액이 달라진다.
• 5일부지급을 받으면서 서명한 문서가 나머지 다툼을 끝내는지가 뒤따르는 문제다. 금감원 분쟁조정 2012-23호는 통지의무 위반을 이유로 한 삭감 합의를, 회사가 제척기간을 넘겨 해지권을 포기한 것으로 보고 분쟁 외 사항의 착오로 취소할 수 있다고 봤다. 대법원 2009다14340 은 시효 완성 뒤 채무 승인이 있으면 시효가 새로 진행한다고 했다 — 일부 지급이 승인의 증거가 될 수 있다.
• 6회사가 심사기준을 지급에서 일부지급으로 바꾼 경우, 금감원 행정지도(2026-06-22 시행)는 피보험자에게 개별 안내하고 안내 후 최소 3영업일이 지난 뒤 발생한 사고부터 새 기준을 적용하도록 한다. 안내 전 사고에 새 기준을 적용했는지가 다툼이 된다.

확인할 것

• 1가입한 약관에서 감액 근거가 될 수 있는 조문(기왕장해 차감 · 한시장해 · 자기부담금 · 한도 · 비례보상)을 먼저 찾는다. 회사 · 판매 시점마다 조문 번호와 문언이 다르다.
• 2일부지급 통보에 근거 조문 · 감액 항목 · 계산식이 있는지 본다. 없으면 실손은 제8조 제10항, 그 밖의 담보는 손해사정서 교부 의무(보험업법 제189조 제1항 · 제185조 제3항)를 들어 계산내역을 서면으로 요구한다.
• 3기왕증 감액이면 청약 당시 감액 조항이 설명됐는지(상품설명서 · 청약서 서명란 · 녹취)를 확인한다. 설명이 없었으면 대법원 2014다229917 이 반박 근거가 된다.
• 4장해 차감이면 장해진단서의 기왕 장해 기재, 이전 지급 이력, 회사가 적용한 기왕 지급률을 대조하고 기왕 장해율과 기여도가 따로 계산됐는지 본다.
• 5차액 수령 조건으로 합의서 · 면책확인서 서명을 요구받으면 서명 전에 그 문구가 어느 담보 · 어느 기간까지 미치는지 읽는다. 보험금 지급을 요건으로 한 합의 요구는 보험업법 제189조 제3항 제6호가 금지한다.
• 6같은 회사에서 이전에는 전액 지급됐던 항목이 이번에 감액됐다면 심사기준 변경 안내(알림톡 · 앱 푸시 · 홈페이지 공시)가 있었는지, 사고일이 새 기준 시행일 이후인지 확인한다.

함께 보면 좋은 것

• 약관질병 · 상해보험 표준약관 제4조 보험금 지급에 관한 세부규정
• 금감원보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용
• 글보험금 일부 받고 서명했다면 — 부분지급 동의서 · 포기 문구 · 가지급금
• 판례지급률 80% 요건 판단과 기왕증 감액은 별개 단계
• 법령보험업법 제95조의2 설명의무 등
• 장해척추(등뼈)의 장해 — 지급률 · 판정기준

관련 판례 · 결정례

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 지급률 80% 요건 판단과 기왕증 감액은 별개 단계

  대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033

• 기왕 장해율과 기왕증 기여도의 구분

  대법원 2021. 5. 13. 선고 2020다276730

• 한시장해 · 기왕장해 차감, 금감원이 정리한 기본 규칙

  금융감독원 보도자료 (2024-05-23)

• 직업 변경 미통지를 알고도 1개월 넘긴 뒤 한 비례보상 합의는 해지권 포기, 합의도 취소 가능

  금융감독원 분쟁조정 제2012-23호

자주 묻는 질문

Q. 일부지급이란 무엇인가요?

청구 금액 중 일부만 지급하는 결정. 기왕증 기여도, 과실상계, 한시장해 비율, 자기부담금처럼 약관이 정한 감액 사유가 근거가 된다.

Q. 일부지급에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

통보서에 "일부 인정"이라는 결과만 있고 어느 조문으로 얼마를 뺐는지가 없는 경우가 첫 다툼이다. 실손 약관 제8조 제10항은 감액 · 부지급 사유를 안내하고 계산내역 설명을 요청할 수 있게 한다. 기왕장해 차감인지, 자기부담금 · 한도 적용인지, 한시장해 지급률 조정인지, 일부보험 비례보상인지에 따라 반박 자료가 전혀 다르다. 기왕증을 이유로 한 감액은 약관에 감액 조항이 있어야 한다. 대법원 2006다49703 은 감액 규정 없이 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 줄일 수 없다고 봤고, 2014다229917 은 기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상이라고 봤다. 2004다52033 은 지급률 요건 충족 판단과 기왕증 감액이 별개 단계라고 해서, 감액을 지급사유 판단 단계로 끌어오는 것을 막았다. 제4조 제12항의 동일 부위 차감은 보장개시 이전 원인의 장해까지 포함한다. 장해진단서에 사고 전 같은 부위 장해가 적혀 있는지, 그 기왕 장해의 지급률을 회사가 어떻게 산정했는지가 갈림길이다. 금감원 2024-05-23 안내(fss-136165)는 한시장해와 기왕장해 차감의 기본 규칙을 정리했다.

Q. 일부지급 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관에서 감액 근거가 될 수 있는 조문(기왕장해 차감 · 한시장해 · 자기부담금 · 한도 · 비례보상)을 먼저 찾는다. 회사 · 판매 시점마다 조문 번호와 문언이 다르다. 2. 일부지급 통보에 근거 조문 · 감액 항목 · 계산식이 있는지 본다. 없으면 실손은 제8조 제10항, 그 밖의 담보는 손해사정서 교부 의무(보험업법 제189조 제1항 · 제185조 제3항)를 들어 계산내역을 서면으로 요구한다. 3. 기왕증 감액이면 청약 당시 감액 조항이 설명됐는지(상품설명서 · 청약서 서명란 · 녹취)를 확인한다. 설명이 없었으면 대법원 2014다229917 이 반박 근거가 된다. 4. 장해 차감이면 장해진단서의 기왕 장해 기재, 이전 지급 이력, 회사가 적용한 기왕 지급률을 대조하고 기왕 장해율과 기여도가 따로 계산됐는지 본다. 5. 차액 수령 조건으로 합의서 · 면책확인서 서명을 요구받으면 서명 전에 그 문구가 어느 담보 · 어느 기간까지 미치는지 읽는다. 보험금 지급을 요건으로 한 합의 요구는 보험업법 제189조 제3항 제6호가 금지한다. 6. 같은 회사에서 이전에는 전액 지급됐던 항목이 이번에 감액됐다면 심사기준 변경 안내(알림톡 · 앱 푸시 · 홈페이지 공시)가 있었는지, 사고일이 새 기준 시행일 이후인지 확인한다.

관련 금감원 자료

• 보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용

  제도 변경 · 2026. 06. 21

함께 보는 용어

• 부지급
• 기왕증 기여도
• 기왕장해 차감
• 과실상계 · 과실비율
• 설명의무