판례 · 결정례대법원 판례상해 요건

자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다2981092023. 06. 29

한 줄 결론일부 파기환송 — 자동차보험 보험금 청구 중 보험회사가 다툰 63,127,168원 및 지연손해금 부분을 파기환송(보험회사 승소 방향). 상해보험 부분은 상고 대상이 아니어서 그대로다.

실무 포인트자동차상해 담보에서 기왕증 기여도는 약관 조항에 따라 반영된다.

보상 결과 · 자동차대인 · 후유장해 · 대법원 파기환송(보험사 · 상대방 쪽)

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쟁점

자동차보험(자기신체사고형 담보)에서 약관이 노동능력상실률을 맥브라이드식으로 정하도록 했는데 법원이 다른 기준으로 정할 수 있는지, 약관의 기왕증 공제 조항에 따라 이미 지급한 치료비 중 기왕증 기여분의 반환을 구할 수 있는지.

사실관계

1피보험자(원고)는 2011. 7. 15. 상해 일반후유장해 보험금을 지급하는 통합보험(상해보험계약)에, 2012. 9. 20. 자동차 사고의 상해로 장해를 입으면 3억 원 한도로 지급하는 자동차보험계약에 가입했다.
22013. 5. 4. 피보험차량을 운전하다 앞차를 추돌하는 사고로 입 · 통원 치료를 받았고, 2013. 5. 10. 상세불명의 척수질환으로 수술을 받았다. 원고는 척수질환 등 후유장해가 남았다며 두 계약의 보험금을 청구했다.
3자동차보험 약관은 상실수익액 계산 시 노동능력상실률을 "맥브라이드식 장해평가방법에 따라 치료 · 진단한 의사 또는 전문의가 판정한 상실률"로 하고, 다툼이 있으면 협의로 정한 제3의 전문의료기관에 판정을 의뢰할 수 있다고 정했다. 1심의 신체감정 결과 맥브라이드식 상실률은 21%였다. 보통약관 별표 3은 사고 전에 이미 있던 증상은 보상하지 않고 사고로 추가된 부분만 보상한다고 정했다.
4원심은 상해보험 보험금 지급의무를 인정하고, 자동차보험에 대해서는 맥브라이드식이 아닌 다른 기준으로 상실률을 44.72%로 인정하면서 기왕증 기여도 공제 주장은 약관상 근거가 없다며 배척했다.

법원의 판단

1자기신체사고 자동차보험은 인보험이지만 급격하고 우연한 외래의 사고로 상해를 입은 결과에 따라 약관상 보상금을 지급하므로 상해보험에 속한다(2003다29463). 약관은 당사자를 구속하고 객관적 · 획일적으로 해석하며, 무효로 볼 사정이 없으면 법원이 함부로 배척하거나 개별 사건마다 임의로 해석해서는 안 된다(98다31868 · 2010다45777).
2약관 문언상 상실률은 맥브라이드식에 따르기로 약정한 것이 명백하다. 제3의료기관 조항은 다툼이 있을 때 판정 기관을 바꿀 수 있다는 뜻이지 판정 기준(맥브라이드식) 자체를 바꿀 수 있다는 뜻이 아니다. 맥브라이드식은 널리 통용되는 평가방법의 하나여서 어느 일방에 현저히 불리하다고 볼 수도 없다. 감정 결과를 믿기 어려웠다면 다른 기관에 재감정을 촉탁했어야지, 다른 보험계약의 장해분류표 등을 기준으로 임의로 정하는 것은 약관 해석 범위를 벗어난다.
3상해보험은 기왕증이 공동 원인이 돼도 사고와 결과 사이에 인과관계가 있으면 약정 보험금을 지급하지만, 약관에 기왕 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중해진 때 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다는 조항이 있으면 감액할 수 있다(2002다564 · 2006다42610). 기여도가 반영되지 않은 채 보험금이 지급됐다면 보험회사는 차액의 반환을 구할 수 있다.
4이 약관은 특약이 정하지 않은 사항을 보통약관에 따르게 하고, 보통약관 별표 3이 기왕 증상은 보상하지 않되 사고로 추가된 부분은 보상한다고 정하므로 기왕증 공제 주장의 약정상 근거가 있다. 이를 배척한 원심은 약관 해석 법리를 오해했다.

결론

일부 파기환송 — 자동차보험 보험금 청구 중 보험회사가 다툰 63,127,168원 및 지연손해금 부분을 파기환송(보험회사 승소 방향). 상해보험 부분은 상고 대상이 아니어서 그대로다.

실무에서 보는 것

자동차보험 자기신체사고 · 자동차상해 담보의 상실률은 약관이 정한 평가 방식(맥브라이드식)으로 정한다. 법원이 다른 보험의 장해분류표(AMA · 표준약관 지급률)를 끌어와 정할 수 없다. 감정 결과가 못 미더우면 재감정이 길이다.
기왕증 기여도 공제는 약관 조항이 있을 때만 가능하고(2000다18752 와 대비), 이 판결은 특약 → 보통약관 준용 → 별표의 과실상계 등 항목까지 따라가 근거 조항을 찾았다. 이미 지급된 치료비도 기여도만큼 돌려받을 수 있다는 점이 새로 명시됐다.
법원은 이 담보를 "자기신체사고 자동차보험"이라 불렀지만 3억 원 한도 · 상실수익액 산정 구조는 자동차상해 특약의 형태다. 어느 이름이든 약관이 인보험형 상해보험이면 같은 법리가 적용된다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제638조(보험계약의 의의) · 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명의무) · 제737조(상해보험자의 책임)
민법 제105조(임의규정) · 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항(약관의 해석)
대법원 2004. 7. 9. 선고 2003다29463 판결 · 대법원 1999. 7. 23. 선고 98다31868 판결 · 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 · 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결
대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 · 대법원 2007. 10. 11. 선고 2006다42610 판결

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