회전근개 파열이 사고 때문인지 나이 때문인지 기여도가 걸립니다

사고 직후 초진에서 어깨 통증이 바로 기록됐나요 아니면 며칠 뒤에 나왔나요? 그 시차가 기여도 판단에 크게 작용합니다.

초진에 어깨가 없고 며칠 뒤 나왔다면 외상 단독으로 몰기는 어려운 편이에요. 그렇다고 사고를 완전히 배제하는 것도 무리라, 대개 기여도로 나눠 정리됩니다. 파열 형태가 급성인지 만성인지 MRI 소견과 수상 기전이 맞는지 자문 근거를 요구하시고, 근거가 부실하면 신체감정으로 넘기는 것도 방법이에요. 피해자에게는 배제가 아니라 기여도 산정 문제라고 설명하는 편이 덜 부딪힙니다.

기여도 다툼은 약관에 감액 근거가 있는지부터 갈려요. 대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703과 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769는 약관에 감액 조항이 없으면 기왕증을 이유로 정액 보험금을 줄일 수 없다고 봤고, 대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696은 감액 조항이 있는 계약에서는 감액이 가능하다고 봤어요. 그래서 자문 결과를 다투기 전에 이 계약의 어느 조문이 감액을 정하는지부터 찾으세요. 기록 쪽 기준도 약관에 있어요. 장해분류표 총칙은 장해진단서에 장해진단명과 발생시기, 장해의 내용과 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제와 호전도를 필수로 적도록 정합니다. 척추 항목은 아예 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분만큼 관여도를 산정해 평가한다고 적혀 있고요. 의료자문은 보험사가 제3의 의사에게 의학적 판단을 구하는 절차라 근거 자료가 부실하면 무게가 떨어져요. 자문 의뢰 내용과 참고한 영상·기록을 서면으로 받아 파열 형태와 수상 기전이 맞는지 대조하시고, 피해자에게는 배제가 아니라 관여도 산정 문제라고 설명하시면 덜 부딪힙니다.