기왕증 · 기여도 감액 — 약관 문언, 판례가 본 기여도 판단, 체질적 소인 · 기왕장해와의 구별, 후유장해와 배상책임의 차이, 기왕증 면책 동의서, 판례 · 결정례

기왕증은 사고 전에 이미 있던 질병 · 증상을 말한다. 정의가 원문에 적혀 있는 곳은 자동차보험 표준약관 별표 3이다 — 기왕증을 "당해 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상으로 특이체질 및 병적 소인 등을 포함하는 것"으로 정한다. 같은 별표는 기왕증으로 인한 손해는 보상하지 않되, 그 사고로 기왕증이 악화된 경우에는 기왕증이 손해에 관여한 정도(기왕증 관여도)를 반영해 보상한다고 적는다.

질병 · 상해보험 표준약관(2026-08)에서 기왕증이 나오는 곳은 두 군데다. 장해분류표의 척추 판정기준은 척추 장해를 "퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가"한다고 정하고, 장해분류표 총칙은 장해진단서에 "사고와의 인과관계 및 사고의 관여도"를 필수로 적게 한다. 표준약관 본문에는 이 밖에 기왕증 일반에 대한 감액 조문이 없다. 감액 조항은 개별 상품 약관에 들어 있는 경우가 있고, 판례가 다룬 사건들도 그런 약관이었다.

이름이 비슷한 기왕장해 차감은 다른 제도다. 표준약관 제4조 ⑪ · ⑫는 같은 부위에 장해가 다시 생기면 최종 장해의 보험금에서 이미 받았거나 받은 것으로 보는 이전 장해의 보험금을 빼도록 정한다. 생명보험 재해분류표는 또 다른 방식으로, "질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우"를 재해에서 아예 뺀다. 같은 "기왕증" 주장이라도 어느 조문을 근거로 했는지에 따라 감액 · 차감 · 부지급으로 결과가 갈린다.

• 정액 상해보험(후유장해 · 상해사망) — 개별 약관의 감액 조항 + 척추 장해의 관여도 평가
• 같은 부위 재장해 — 제4조 ⑪ · ⑫ 기왕장해 차감(기여도와 다른 계산)
• 생명보험 재해 담보 — 재해분류표 "경미한 외부 요인" 제외(감액이 아니라 재해 여부)
• 자동차보험 · 배상책임 — 별표 3 기왕증 관여도, 판례의 기왕증 기여도(손해 항목 전체)

판례의 출발점은 상해보험의 정액성이다. 대법원 2006다49703 은 약관에 감액 규정이 없으면 기왕증 기여를 이유로 상해보험금을 감액할 수 없다고 했고, 2000다18752 는 고지의무 위반 해지나 감액 약관이 있는 경우를 제외하면 기왕증을 이유로 감액할 수 없으며, 기왕증이 공동원인이어도 상해와 치료 사이에 통상의 인과관계가 있으면 상해의 직접 결과라고 봤다.

조항이 있으면 감액이 된다. 대법원 2008다44689 와 2006다42610 은 기왕증의 영향으로 상해가 중하게 된 때 감액한다는 약관이 있으면 보험자가 감액 지급할 수 있다고 봤고, 2002다564 는 그런 감액 약관이 후유장해뿐 아니라 상해사망보험금에도 미친다고 했다. 그래서 감액 통보를 받으면 "어느 약관의 몇 조"인지부터 묻는다.

조항이 있어도 설명이 있었는지가 다시 걸린다. 대법원 2014다229917 은 기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 감액을 주장할 수 없다고 봤다. 청약서 · 상품설명서의 서명, 설명 확인 녹취가 재료다.

단계를 섞으면 안 된다. 대법원 2004다52033 은 약관이 지급률 합계 80% 이상을 지급 요건으로 둔 사건에서, 요건 충족 여부는 약관대로 산정한 지급률로 판단하고 기왕증은 보험금액을 산정하는 단계에서 기여분만큼 감액하면 된다고 했다. 기여도를 먼저 빼서 지급률이 기준에 못 미친다며 지급 사유 자체를 부정했다면 이 판례가 다툼의 축이 된다.

• 감액 근거 조문의 번호와 문언 — 없으면 2006다49703 · 2000다18752
• 그 조문이 가입 당시 설명됐는가 — 2014다229917
• 지급 요건(지급률 기준)을 감액 전 지급률로 판단했는가 — 2004다52033
• 감액 비율의 근거 자료 — 장해진단서의 관여도 기재인지, 의료자문 회신인지, 사고 전 진료 기록인지

기왕증 주장에는 두 모양이 있다. 하나는 "상해는 맞지만 기왕증 몫을 뺀다"는 감액이고, 다른 하나는 "기왕증 때문에 생긴 것이라 상해가 아니다"라는 부지급이다. 뒤의 것은 외래성 · 인과관계의 문제여서 증명책임의 구조가 다르다. 대법원 2022다303216 은 외래의 사고를 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인으로 초래된 것으로 보고 외래성과 인과관계의 증명책임을 청구자에게 뒀고, 2010다12241 도 같은 뜻에서 부검을 거부하면 입증의 불이익을 청구자가 진다고 봤다.

반대 방향의 판단도 있다. 대법원 98다28114 는 만취 상태를 질병 · 체질적 요인이 아니라 술을 마신 외부 행위에서 비롯된 것으로 보아 외래의 사고를 인정했다. 금감원 분쟁조정 제2005-87호는 만취 상태로 탕 안에서 익사한 사안에서 관상동맥경화가 있었더라도 그것이 익사를 배제할 정도의 우월한 사인이라는 점은 보험회사가 입증해야 한다고 봤다.

생명보험의 재해 담보는 문언이 따로 있다. 재해분류표는 질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부 요인으로 발병 · 악화된 경우를 재해에서 뺀다. 금감원 분쟁조정 제2005-100호는 40kg 쌀을 옮기다 허리를 삐끗한 뒤 진단된 분리성 척추전방전위증을, 이전부터 요통이 있었다는 기록과 의료자문을 근거로 이미 있던 질병에 경미한 외부 요인이 더해진 것으로 보아 재해 장해로 보지 않았다. 이 조항이 작동하면 기여도만큼 나누는 것이 아니라 전부 부지급이 된다. 반면 제2008-32호는 간질 환자가 수로에 빠져 질식한 사안에서 물 흡인을 경미한 외부 요인으로 볼 수 없다고 봤다.

공동원인이면 인과관계는 끊기지 않는다. 금감원 분쟁조정 제2017-4호는 교통사고로 기왕증이 악화돼 사망한 사안에서 사고와 기왕증이 공동원인이면 인과관계가 있고, 형사 절차의 "직접 인과관계 없음" 판단과 보험금의 인과관계 판단은 다르다고 봤다. 대법원 2002다564 도 인과관계를 의학적이 아니라 사회적 · 법적 인과관계로 본다. 기왕증이 있었다는 사실만으로 상해가 부정되지 않고, 그 경우의 논의는 감액 조항이 있는지로 넘어간다.

배상 사건에서 대법원은 두 개념을 나눴다. 2020다276730 은 기왕의 장해율(사고 전 기왕증으로 이미 잃은 노동능력)과 기왕증의 기여도(기왕증이 이번 후유증 발생에 기여한 정도)는 다른 개념이고, 사고 전 기왕 장해가 있었다면 그 상실 정도를 현재의 노동능력상실률에서 빼는 방법으로 사고로 인한 상실률을 구해야 한다고 했다. 기왕 장해율을 확정하지 않은 채 기여도만 감한 원심은 잘못이라고 봤다.

계산 순서도 판례가 정리했다. 대법원 2025다210788 은 기왕 장해와 이번 사고 장해를 합친 현재 상실 정도에서 기왕 장해의 상실 정도를 빼야 한다고 했고, 2022다303995 는 의료사고 사건에서 예정된 장해는 기왕 장해처럼 현재의 상실률에서 빼고, 기왕증 기여도는 예정된 장해를 제외한 증가분에만 적용해야 한다고 했다. 감정서가 두 숫자를 한꺼번에 곱했다면 다시 볼 지점이다.

정액 후유장해의 기왕장해 차감은 또 다르다. 표준약관 제4조 ⑪은 같은 부위에 가중된 장해이면 최종 장해 보험금에서 이미 지급받은 보험금을 빼고, ⑫는 이 계약에서 보험금을 받지 않았던 이전 장해(보장개시 전 원인 포함)도 지급된 것으로 보고 뺀다. 금감원 보도자료(2024-05-23)는 가입 전 같은 부위 장해가 있으면 그 지급률만큼 차감한다고 안내했다. 대법원 2012다25890 은 보험기간 전 장해의 위험을 인수할지는 약정으로 정한다고 봤고, 차감 조항도 설명의무 대상이다(2014다229917).

• 기왕증 기여도 — 이번 후유증에 기왕증이 기여한 정도(배상의 감액 요소)
• 기왕 장해율 — 사고 전 이미 잃은 노동능력(현재 상실률에서 뺀다, 2020다276730 · 2025다210788)
• 예정된 장해 — 기왕 장해처럼 빼고, 기여도는 증가분에만(2022다303995)
• 정액 기왕장해 차감 — 같은 부위 · 지급률(보험금) 기준(표준약관 제4조 ⑪ · ⑫)

자동차보험 표준약관 별표 3은 기왕증 관여도를 반영해 보상하고, 기왕증은 해당 과목 전문의가 판정한 비율에 따라 공제하되 그 판정에 다툼이 있으면 보험금 청구권자와 보험회사가 협의해 정한 제3의 전문의료기관 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있게 한다. 자기 차에 붙는 자동차상해 특약도 마찬가지로, 대법원 2022다298109 는 자동차상해 약관의 기왕증 기여도 반영 조항을 유효하다고 보고 초과 지급분의 반환 청구도 인정했다.

판례는 기여도를 일부 항목에만 쓰지 못하게 한다. 대법원 2014다88383 은 일실수입에 기왕증 기여도 50%를 반영했다면 보험회사가 이미 낸 치료비와 기왕증과 관계된 향후치료비에도 기여도만큼 반영해야 한다고 했고, 2021다243362 와 2017다20159 는 노동능력상실률에 기왕증을 참작했으면 특별한 사정이 없는 한 치료비 · 개호비에도 같은 기여도를 참작해야 한다고 했다. 2004다47734 는 기여도 50%를 인정했다면 입원기간 일실수입에도 반영해야 한다고 했고, 2015다8902 는 기왕증을 책임제한 사유로만 참작할 것이 아니라 기왕치료비 · 향후치료비에 대한 기여도도 심리했어야 한다고 했다.

기여도를 어떻게 정하느냐에 대해서는 대법원 2009다100920 이 기왕증 기여도는 의학적으로 정확히 판정할 필요 없이 제반 사정으로 합리적으로 정할 수 있다며 뇌출혈 사건의 90%를 수긍했고, 2017다20159 도 같은 전제를 확인했다. 증명책임은 피해자 쪽에 걸리는 부분이 있다 — 2017다20159 는 가해자 측의 기왕증 주장은 인과관계의 부인이므로 사고와 상해 사이의 인과관계는 피해자가 증명해야 한다고 했고, 2001다80778 도 후유장해가 기왕증 탓이라고 다투면 인과관계 입증은 피해자가 한다고 봤다.

건강보험 급여가 섞이면 계산 순서가 더해진다. 대법원 2022다268771 과 2022다262209 는 기왕증이 경합한 때에도 전체 기왕치료비에서 공단부담금을 먼저 공제한 다음 과실상계하는 "공제 후 과실상계" 방식으로 산정해야 한다고 했다. 손해보험협회 의료심사위원회 회신은 법원을 구속하지 않는다는 판단(2004다4942, 그 사건에서는 기여도 50%가 유지됐다)도 함께 기억해 둘 만하다.

• 판정 비율의 출처 — 해당 과목 전문의 판정인지, 회사 자문인지(별표 3 「4. 기왕증」 나.)
• 다툼이 있으면 협의해 정한 제3의 전문의료기관 판정을 요청할 수 있다
• 일실수입 · 치료비 · 향후치료비 · 개호비에 같은 기여도가 일관되게 적용됐는가(2014다88383 · 2021다243362)
• 건보 급여가 있으면 공제 후 과실상계 순서(2022다268771)

기왕증이 있었다는 것만으로 책임이 줄지는 않는다. 대법원 2011다28939 는 의료과실로 사지마비가 된 사건에서 기왕증이 후유장애에 기여했다고 볼 증거가 없고, 치료비가 많이 든 사정도 의료진 과실로 생긴 손해전보의 일환일 뿐이라며 병원 책임을 60%로 제한한 부분을 깼다. 2015다64551 은 체질적 소인 등으로 책임을 제한하는 경우에도 의료과실로 손상된 뒤의 치료비를 병원이 청구할 수 없다고 했다.

법률이 감액을 정하지 않은 급여에는 기왕증 감액이 당연히 따라오지 않는다. 대법원 2016다208389(전원합의체)는 학교안전공제급여에서 기왕증 감액 · 과실상계를 정한 시행령 조항을 모법의 위임 없이 권리를 제한한 것으로 보아 무효라고 했고, 2007다84420 은 선원 근재보험의 요양보상에 과실상계나 기왕증 감액이 적용되지 않으며 기존 질병도 업무상 사고로 악화 · 발현되면 인과관계가 있다고 봤다.

정신적 후유증에서는 소인이 확대 부분을 가른다. 대법원 2007다78777 은 직접 다친 아이의 장애 중 인정 범위를 넘어 악화된 부분은 본인의 성격적 소인과 가정환경에 기인한 것으로 본 원심을 유지하면서도, 사고를 바로 옆에서 목격한 언니의 PTSD는 직접 다치지 않았다는 이유만으로 인과관계를 끊을 수 없다고 했다.

청구 과정에서 "기왕증 부분은 면책한다", "같은 부위는 앞으로 보장하지 않는다"는 취지의 서명을 요구받는 경우가 있다. 이 이름의 표준 서식은 약관 · 법령 원문에 없으므로, 문서가 실제로 무엇인지부터 읽는다. 대체로 세 가지 중 하나다 — 이번 청구의 일부지급을 받아들이고 나머지를 포기하는 합의(면책확인서 · 부제소 합의), 계약 내용을 바꿔 특정 부위 · 질병을 보장에서 빼는 부담보 설정, 단순한 지급 내역 확인서.

합의 · 면책확인서라면 범위 문구가 전부다. 보험업법 제189조 제3항 제6호는 손해사정사 · 손해사정업자가 "보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위"를 금지하고, 표준약관 제42조 ③은 회사가 지급 여부 · 금액에 관해 현저하게 공정을 잃은 합의로 수익자에게 손해를 가하면 배상책임을 진다고 정한다. 금감원 분쟁조정 제2012-23호는 회사가 면책이 아닌 점 등을 설명하지 않고 받은 삭감 합의를 착오로 취소할 수 있다고 봤다. 합의의 범위에 대해서는 대법원 2001다9496 이 합의 당시 예상할 수 없었던 중대한 추가 손해에는 합의 효력이 미치지 않는다고 했고, 99다39418 은 합의 때 알고 있던 부상에서 비롯된 장해는 예견할 수 있었다고 봤다. 장해가 악화될 수 있으면 대법원 2019다214248 이 악화로 생긴 추가 보험금청구권을 따로 본 점을 생각해, "향후 악화분 일체 포기" 같은 문구가 있는지 확인한다.

부담보 설정이라면 계약 변경이다. 금감원 분쟁조정 제2018-7호는 계약 뒤 알린 병력을 회사가 해지 대신 부담보로 바꿨다면 해지권을 포기한 것으로 봤고, 제2017-9호는 고지의무 위반 해지권이 소멸한 뒤 "계약 전 발병" 부담보 조항을 들어 거절하는 것을 제척기간을 형해화하는 것으로 보아 무효라고 했다. 표준약관 제16조 ②는 회사가 안 날부터 1개월, 제1회 보험료를 받은 때부터 지급사유 없이 2년(진단계약의 질병은 1년), 계약일부터 3년이 지나면 해지할 수 없게 한다. 이 기간이 지났는데 부담보 동의를 지급 조건처럼 요구받았다면 그 근거를 서면으로 받는다.

• 문서 제목보다 본문 — 합의(포기)인지, 부담보(계약 변경)인지, 확인서인지
• 서명하지 않으면 확정된 부분이라도 지급되지 않는 구조인지 — 보험업법 제189조 제3항 제6호
• 범위 문구 — 어느 담보 · 어느 사고 · 어느 기간, 향후 악화 · 추가 장해의 처리
• 부담보라면 해지 제한 기간(표준약관 제16조 ②)이 지났는지, 감액 · 부담보 근거 조문과 설명 여부
• 서명 전 회사가 설명한 내용을 기록으로 남긴다 — 제2012-23호에서 설명 누락이 취소 사유가 됐다

기왕증 다툼이 가장 많은 부위는 척추다. 표준약관 장해분류표가 척추 장해를 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 악화시킨 부분만큼, 즉 사고 관여도를 산정해 평가하도록 정하고 있어서, 정액 후유장해에서도 척추는 관여도가 지급률 평가 안에 들어간다. 그래서 장해진단서의 "사고와의 인과관계 및 사고의 관여도" 칸이 비어 있으면 보완을 요구받기 쉽다.

관여도를 다툴 때 쓰는 자료는 시간 순서다. 사고 전 영상 · 진료 기록(퇴행성 변화가 있었는지, 그때 증상과 치료가 있었는지), 사고 직후의 영상과 초진 기록, 사고 뒤 경과가 비교 대상이 된다. 금감원 분쟁조정 제2005-100호에서 결론을 가른 것도 수술 · 퇴원기록에 적힌 이전 요통 기록이었다. 반대로 보험회사가 나이 · 영상의 퇴행성 소견만으로 비율을 정했다면, 그 비율이 어떤 자료에서 나왔는지를 묻는 것이 출발점이다.

소송에서는 신체감정이 기여도의 재료가 된다. 감정서가 기왕증을 "없음" 또는 "판단 불가"로 적었다면 퇴행성 소견을 등급 판정에 참작하기 적절치 않다고 본 판례(2005다3946 의 판단 부분)가 있고, 감정이 기왕 장해율과 기여도를 섞었다면 2020다276730 의 틀로 다시 계산을 요구한다.

기왕증 이야기가 나오면 먼저 담보를 나누고, 그다음 회사가 든 근거가 감액 조항인지 · 상해 부정인지 · 기왕장해 차감인지를 구별한다. 셋은 근거 조문도, 증명할 사람도, 결과도 다르다.

• 담보 구분 — 정액(상해후유장해 · 상해사망) / 자동차상해 · 대인배상 · 배상책임 / 생명보험 재해 담보
• 회사 통보서의 근거 조문 — 감액 조항 · 재해분류표 제외 · 제4조 ⑪ · ⑫ 차감 중 무엇인가
• 감액 조항이면 설명 여부(청약서 · 상품설명서) — 2014다229917
• 지급 요건을 감액 전 지급률로 판단했는가 — 2004다52033
• 기여도의 출처 — 장해진단서 관여도, 의료자문 회신, 사고 전 기록 중 무엇인가
• 배상이면 기여도가 일실수입 · 치료비 · 향후치료비 · 개호비에 일관되게 적용됐는가
• 서명 요구 문서는 서명 전에 범위 문구를 읽고 사본을 받는다