판례 · 결정례대법원 판례후유장해

감액 약관 없으면 기왕증 감액 불가, 상해보험 대위 불가

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 187692002. 03. 29

한 줄 결론상고기각 — 기왕증 감액 · 대위 주장을 모두 배척하고 보험금 전액 지급을 명한 원심이 확정됐다(피보험자 승소 확정).

실무 포인트상해보험의 정액성을 확인한 판결이다. 감액도 대위도 약관 규정이 있어야 한다.

보상 결과 · 입원일당 · 실손 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

상해보험에서 약관 규정 없이 기왕증 기여를 이유로 감액할 수 있는지, 기왕증이 공동원인인 치료가 상해의 직접 결과인지, 보험자가 제3자에 대한 권리를 대위할 수 있는지.

사실관계

1피보험자(피고 · 반소원고)는 1996. 6. 19. 화물자동차를 운전하던 중 다른 화물차에 충격당해 같은 날 정형외과의원에 입원, 제4-5요추간 추간판 탈출증 등의 진단을 받고 1996. 7. 3. 미세현미경 추간판 수핵 제거수술을 받았다. 이후 여러 의원을 거치며 1997. 1. 14.까지 총 210일(입원 204일) 치료를 받았다.
2피보험자는 사고 전부터 제4-5요추간 수핵에 약간의 퇴행성 변화가 있었으나 사고로 비로소 심한 요통 · 하지방사통이 나타났고, 보존적 치료로 호전이 없어 수술에 이르렀다.
3상해보험사(원고 · 반소피고)는 퇴행성 병변의 기여도만큼 보험금을 공제해야 하고, 가해자 측 자동차보험에서 이미 의료비를 보상받았으므로 추가 지급은 부당이득이라고 다퉜다. 원심은 입원 204일이 필요 · 적정한 기간이라며 생활유지비 · 임시생활비 · 의료실비 보험금 지급을 명했고 보험사가 상고했다.

법원의 판단

1기왕증 감액 — 상해보험은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험이다. 고지의무 위반으로 해지하거나, 계약 전 이미 존재한 신체장해 · 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다는 약관이 따로 있는 경우를 제외하고는, 체질 · 소인이 사고의 발생 · 확대에 기여했다는 이유로 보험금을 감액할 수 없다(대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763, 40770 판결).
2"직접 결과" — 임시생활비 특약의 "사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 입원하여 치료를 받은 경우", 의료비 특약의 "그 직접 결과로서 요양기관에서 치료를 받은 경우"란 사고로 입은 상해가 주요한 원인이 되어 입원 · 치료를 받은 경우를 말한다. 기왕의 질환이 공동원인이 되었더라도 상해와 치료 사이에 통상 일어나는 원인 결과의 관계가 있으면 직접 결과에 해당한다.
3보험자대위 — 상해보험의 보험금은 보험사고 발생으로 바로 지급조건이 성취되고, 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위한다는 약정이 없는 한 피보험자가 제3자에게서 손해배상을 받더라도 보험자는 보험금을 지급해야 하며 대위할 수도 없다. 가해자의 자동차보험으로 의료비를 보상받았다고 해서 추가 의료비보험금이 법률상 원인 없는 이익이 되지 않는다.
4사실인정 — 사고로 추간판 탈출증의 증상이 발현 · 악화됐으므로 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해에 해당하고, 204일 입원이 필요 · 적정하다고 본 원심 판단에 채증법칙 위배가 없다.

결론

상고기각 — 기왕증 감액 · 대위 주장을 모두 배척하고 보험금 전액 지급을 명한 원심이 확정됐다(피보험자 승소 확정).

실무에서 보는 것

상해보험에서 기왕증 감액은 약관에 감액 조항이 있을 때에만 가능하다는 법리의 대표 판결이다. 현행 질병 · 상해보험 표준약관 본문에는 기왕증 일반에 대한 감액 조문이 없고, 장해분류표의 척추 판정기준이 사고 관여도를 산정해 평가하도록 정할 뿐이다. 감액 조항은 개별 상품 약관에 들어 있는 경우가 있으므로, 이 판결을 원용할 때는 계약 약관에 감액 조항이 있는지부터 확인한다(2008다44689 · 2004다52033 은 감액 조항이 있는 사안).
"직접 결과" 문언은 기왕증이 공동원인이어도 통상의 인과관계가 있으면 충족된다. 퇴행성 병변이 있다는 사실만으로 입원 · 치료가 상해의 직접 결과가 아니라고 보지 않았다.
정액 · 인보험 성격의 상해보험은 대위 약정이 없으면 가해자 보험에서 받은 것과 무관하게 지급된다. 자동차보험 치료비를 받았다는 이유로 상해 의료비 특약 지급을 거절하려면 약관상 대위 · 비례보상 조항이 있어야 한다.
같은 쟁점이라도 약관 문언(감액 조항 · 대위 조항 유무)이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임) · 제729조(제3자에 대한 보험대위의 금지)
대법원 1999. 8. 20. 선고 98다40763, 40770 판결

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원문 — 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.