진단코드는 뇌경색인데 약관 정의랑 안 맞는 것 같아 막막해요

코드와 정의가 어긋나 보일 때는 약관이 담보 대상을 어떤 방식으로 특정하는지부터 보셔야 해요. 상당수 약관은 정의 문장에 더해 별표 코드표를 두고, 그 코드표를 담보 판단의 기준으로 삼는 구조예요. 이 경우 정의 문장은 개념 설명이고 실제 범위는 별표가 정하는 셈이라, 둘이 부딪히면 어느 것이 판단 기준인지 약관 문언 구조를 확인해야 합니다. 정의 문장이 요구하는 요건, 예를 들면 영구적 신경학적 결손이나 영상 확인 같은 조건이 별표 코드와 별개로 요구되는지도 봐야 해요. 정의에 그런 요건이 명시돼 있으면 코드가 맞아도 요건 충족을 따로 확인하게 됩니다. 케이스마다 약관 구조가 달라서, 정의와 별표의 관계를 그 계약 원문에서 확인하시길 권해요. 여기서 어느 쪽이 이긴다고 일반화하긴 어렵습니다.

코드와 정의 문장이 어긋나 보일 때는 그 약관이 진단확정을 어떻게 정했는지를 먼저 읽으시는 게 맞습니다. 금융감독원 분쟁조정 제2011-53호는 약관이 병력과 신경학적 검진, 영상검사를 종합해 진단하도록 정한 사안에서, 과거와 변화가 없고 신경학적 결손도 없는 소혈관 허혈병변에 붙은 코드만으로는 진단확정으로 보기 어렵다고 했습니다. 진단서 코드보다 판독지 문구가 무겁게 읽힌 사례예요. 반대 결의 결정도 있습니다. 금융감독원 분쟁조정 제2015-12호는 약관이 진단확정만 요구할 뿐 주 진단일 것이나 경중을 요구하지 않는다며 부진단으로 적힌 코드에도 뇌졸중 진단급여금을 인정했습니다. 다만 그 계약은 해당 코드가 분류표 안에 있던 약관이었고요. 그래서 확인 순서는 별표의 코드 목록, 진단확정 방법을 적은 문장, 그리고 영상 판독지와 신경학적 검진 기록입니다. 정의 문장과 별표 중 어느 쪽이 범위를 정하는 구조인지는 그 약관을 읽어야 갈리고, 담보 이름이 뇌출혈인지 뇌졸중인지 뇌혈관질환인지에 따라서도 목록이 다릅니다. 진단서 코드와 판독지 문구가 어긋나면 어느 쪽이 실제 소견인지부터 확인하시는 게 순서입니다. 코드를 따를지 정의를 따를지는 그 약관 구조가 정합니다.