화상 흉터 장해를 AMA 기준으로 볼지 약관 기준으로 볼지 막막해요

보험금 산정에서 우선하는 건 그 계약의 약관과 부표예요. AMA 같은 외부 평가 기준은 의학적 판단의 참고 틀일 수는 있어도, 지급률을 정하는 건 결국 약관에 정해진 장해 분류와 지급률표라서 그 계약 기준으로 대조하시는 게 맞습니다. 문제는 진단서가 어떤 틀로 평가했는지 안 적혀 있으면 약관 항목과 매칭이 어려워진다는 점이에요. 그래서 진단서에 흉터의 실측치나 관절 각도 같은 원자료가 숫자로 남아 있는지가 더 중요합니다. 원자료만 있으면 어느 기준으로든 약관 표에 대조할 수 있으니까요. 정리하면 지급은 약관 기준으로 보되, 진단서엔 판단의 근거가 되는 실측 수치를 남겨달라고 하시는 편이 안전해요. 배상 영역이면 또 기준이 달라질 수 있어서 어떤 담보인지부터 확인하시길 권합니다. 케이스마다 다를 수 있어요.

지급은 그 계약 약관의 분류표로 본다는 점은 결정례에서도 반복됩니다. 금융감독원 분쟁조정 제2007-79호는 장해분류표가 두부와 안면부 추상만 규정하던 옛 약관에서 목의 흉터는 보상 대상이 아니라고 봤어요. 분류표는 열거된 문언대로 읽는다는 뜻입니다. 참고로 현행 표준약관은 외모의 추상을 뚜렷한 추상 15퍼센트, 약간의 추상 5퍼센트 두 줄로 두고 있습니다. 그래서 그 계약의 별표가 어느 부위까지 포함하는지, 흉터의 길이나 면적 기준이 적혀 있는지를 먼저 보셔야 해요. 다만 약관이 정한 평가 방식에 없는 장해라고 해서 곧바로 닫히지는 않습니다. 금융감독원 분쟁조정 제2016-7호는 자동차상해에서 맥브라이드에 없는 추상장해를 준용규정과 제3 전문의료기관 판정 조항으로 보완해 상실수익액을 산정하라고 봤어요. 결론이 특정 비율을 확정한 게 아니라 제3 기관 판정을 거치라는 것이었던 점도 같이 보시고요. 기왕장해 이야기가 나오면 대법원 2014다229917도 참고가 됩니다. 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 차감을 주장하기 어렵다고 봤어요. 진단서에는 흉터의 실측치를 숫자로 남겨 달라고 요청해 두세요. 흉터는 시간이 지나며 모양이 변하니 치료 종료 시점과 판정 시점의 사진을 각각 남겨 두시는 것도 도움이 됩니다.