PTSD 인과관계에 대한 정신과 소견이 애매하게 적혀 있어요

애매한 소견은 그대로 두면 양쪽 다 자기 유리하게 해석해서 결국 다툼이 되니, 보완을 받는 게 맞다고 봐요. 정신과 인과 소견은 원래 단정적으로 쓰기 어려운 영역이라 "가능성" 수준으로 적히는 경우가 적지 않아요. 그래서 그 문구 하나로 인정도 배제도 하기 어렵고, 무엇을 근거로 그렇게 판단했는지를 물어야 합니다. 사고 전 병력 유무, 사고와 증상 개시의 시간 관계, 진단기준 충족 여부, 다른 유발요인 배제 정도를 소견에 담아달라고 요청하세요. 보완 요청 시에는 질문을 구체적으로 나눠서 주는 게 좋아요. 열린 질문이면 다시 애매하게 돌아오는 편이라, 각 항목에 대해 근거와 함께 판단해달라고 하시면 답변의 밀도가 올라갑니다. 그래도 소견이 계속 모호하면 제3의 자문을 검토하는 방향이 될 수 있어요. 결론은 보완된 소견과 기록을 봐야 나오고, 지금 문구만으로 제가 판단해 드릴 수는 없습니다.

보완 요청을 할 때 무엇을 적어 달라고 할지는 서류의 성격에서 나와요. 표준약관은 보험금 청구 서류로 청구서와 사고증명서, 신분증을 열거하고, 사고증명서는 의료법상 의료기관에서 발급한 것이어야 한다고 정해요. 진단서와 소견서도 이 사고증명서 자리에 들어가는 문서라, 진단명과 질병분류코드만 있고 근거가 비어 있으면 서류로서 힘이 약해져요. 그래서 보완 소견에는 판단 근거가 항목으로 들어가야 해요. 사고 전 정신과 병력 유무, 사고와 증상이 시작된 시점의 간격, 진단기준의 어느 항목을 어떤 자료로 충족했다고 보는지, 다른 유발요인을 어떻게 배제했는지. 각 항목에 근거를 붙여 달라고 나눠 물으시면 답변의 밀도가 달라져요. 그래도 모호함이 남으면 약관 장치가 있어요. 지급사유에 합의하지 못하면 양쪽이 함께 종합병원 소속 전문의 중 제3자를 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 부담해요. 여기까지 정리해도 안 되면 금감원 분쟁조정이 다음 창구예요.

케이스 바이 케이스일 것 같은데...