복통 환자에게 펜타닐을 10배로 잘못 처방해 심정지, 이후 PTSD — 감정은 과다 투여와 정신과 증상의 인과관계 인정, 11,000,000원 합의

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국의료분쟁조정중재원 조정중재사례 — 외과/흉부외과

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한 줄 결론합의 성립 — 의료기관이 11,000,000원 지급

실무 포인트감정은 처방 · 조제 승인 · 투약 단계마다 용량 확인이 빠진 점을 각각 과실로 보고 병원의 사용자 책임으로 묶었다.

보상 결과 · 배상책임 · 청구인 받음(지급) · 인정 1,100만원

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쟁점

조정을 신청한 병원은 50㎍을 처방하려다 500㎍으로 잘못 처방해 투약됐다고 인정했고, 환자는 과용량 투약으로 호흡억제 · 심정지를 겪어 장기 정신과 치료가 필요해졌다고 했다.

1갱년기 우울증으로 약을 먹던 50대 여성이 2021년 2월 상복부 통증으로 응급실에서 진통제를 맞고 검사 뒤 귀가했다(CT에서 1.7cm 담석).
2이틀 뒤 오른쪽 윗배 통증 · 황달로 다시 와 CT 결과를 기다리던 중 통증을 호소해 펜타닐 500㎍을 수액에 섞어 맞았고, 곧 의식을 잃고 청색증을 보여 심폐소생술 · 기관삽관 뒤 순환이 돌아왔다.
3다른 병원으로 옮겨 담낭 배액술과 복강경 담낭절제술을 받았지만, 불면 · 불안이 이어져 외상 후 스트레스 장애로 계속 진료를 받고 있다.

1처음 내원 때 여러 진통제를 맞고서야 통증이 가라앉았던 이력이 있어 담낭염 추정 아래 펜타닐을 쓴 것 자체는 부적절하지 않다고 봤다.
2체중 77kg 환자의 권장량은 약 50~100㎍인데 500㎍이 투여돼 권장량의 5~10배에 해당하는 과다 처방이었다고 했다.
3심정지 경험은 PTSD의 주요 원인이고 우울증 병력은 증상을 더 무겁게 할 수 있는 요인이어서, 이 사건과 현재 정신건강 문제 사이에 상당한 인과관계가 있다고 했다.

합의 성립 — 의료기관이 11,000,000원 지급

조정 · 합의 결과는 당사자 합의에 따른 것이라 법원 판결과 효력 · 기준이 다르고, 같은 진료라도 경과 · 감정 내용에 따라 결과가 달라진다.
투약 오류 사건에서 감정은 약 선택의 적절성과 용량의 적절성을 따로 판단했다.
신체 후유증 없이 회복했더라도 심정지 경험에서 비롯된 정신과 증상의 인과관계가 따로 다뤄졌다.
이 사건은 환자가 아닌 병원이 조정을 신청했다.