외상후 스트레스장애 (PTSD)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

장해 보상 대상에서의 제외. 장해분류표는 외상후 스트레스장애를 보상 대상이 아닌 질환으로 명시하고, 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한해 보상한다고 적는다. 사고 뒤 정신 증상이 있어도 뇌의 기질적 손상이 객관적 근거로 확인되는지가 관건이다. 객관적 근거. 정신행동장해는 뇌 MRI · CT · 뇌파 등 객관적 근거로 평가하고, 보호자 · 환자 진술이나 신빙성이 적은 검사(뇌 SPECT 등)는 객관적 근거로 인정하지 않는다. 실손은 코드 범위로. 실손 기본형은 F40~F48 관련 요양급여 의료비를 보상하므로 PTSD 치료의 급여 부분은 보상 범위에 든다. 비급여 특약은 F04~F99를 모두 뺀다. 같은 진단이 장해와 실손에서 반대로 취급된다.

외상후 스트레스장애 (PTSD) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 회사 · 판매 시점마다 조문 번호가 다르다. 2. 진단서의 코드(F43 등)와, 뇌 손상을 보여 주는 객관적 검사(MRI · CT · 뇌파) 결과가 있는지 확인한다. 3. 실손은 진료비를 급여 · 비급여로 나누고 코드 범위를 약관 예외와 대조한다. 4. 교통사고 등 배상 사건이면 배상 쪽 평가 기준을 따로 확인한다.

용어 사전상해 · 후유장해

외상후 스트레스장애 (PTSD)

PTSD · PTSD 장해 · 외상후 스트레스 보험 · F43 · 적응장애 보험

충격적인 사건을 겪은 뒤 생기는 정신건강 문제로, KCD F43(심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애)에 속한다. 표준약관 장해분류표는 외상후 스트레스장애를 후유장해 보상 대상에서 명시적으로 뺀다.

장해분류표(표준약관 2026-08)의 정신행동 판정기준은 각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한해 보상한다고 정하고, 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 조현병, 편집증, 양극성장애, 불안장애 등 각종 신경증과 인격장애는 보상 대상이 아니라고 적는다. 정신행동장해는 뇌 MRI · CT · 뇌파 등 객관적 근거로 평가한다.

실손은 다르다. 표준약관(2026-08) 기본형 실손은 정신 및 행동장애(F04~F99)를 원칙적으로 빼면서도 F40~F48 관련 요양급여 의료비는 보상하므로, F43 치료의 급여 부분은 보상 범위에 든다. 비급여 특약은 F04~F99를 모두 뺀다.

배상책임(교통사고 등)에서는 노동능력상실률을 별도 기준으로 평가하므로 보험 장해분류표의 제외 조항과 섞어 읽지 않는다. 어느 담보를 청구하는지부터 정리한다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관 <부표 9> 장해분류표(생명보험 <부표 3> 과 같음) — 장해분류표 개정 2025-06-30 13. 신경계ㆍ정신행동 장해 나. 장해판정기준 2) 정신행동

카)정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.

타)각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한하여 보상한다.

파)외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

실손의료보험 표준약관 기본형(급여 실손의료비) — 2026-05-06 개정(표준약관 2026-08-28 개정본 수록) 제4조(보상하지 않는 사항) (2)질병급여 ②

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상하며, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 정신발달장애(F80∼F89)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비도 18세까지 보상합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

1장해 보상 대상에서의 제외. 장해분류표는 외상후 스트레스장애를 보상 대상이 아닌 질환으로 명시하고, 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한해 보상한다고 적는다. 사고 뒤 정신 증상이 있어도 뇌의 기질적 손상이 객관적 근거로 확인되는지가 관건이다.
2객관적 근거. 정신행동장해는 뇌 MRI · CT · 뇌파 등 객관적 근거로 평가하고, 보호자 · 환자 진술이나 신빙성이 적은 검사(뇌 SPECT 등)는 객관적 근거로 인정하지 않는다.
3실손은 코드 범위로. 실손 기본형은 F40~F48 관련 요양급여 의료비를 보상하므로 PTSD 치료의 급여 부분은 보상 범위에 든다. 비급여 특약은 F04~F99를 모두 뺀다. 같은 진단이 장해와 실손에서 반대로 취급된다.
4사망 담보와의 연결. 정신질환 상태에서의 사망은 심신상실 예외가 쟁점이 된다. 대법원 2022다216312 는 환각 · 망상이 없어도 주요우울장애면 의사결정능력을 심리해야 한다고 봤고, 2015다5378 은 별도의 정신질환 면책조항을 유효하다고 봤다.

확인할 것

가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 회사 · 판매 시점마다 조문 번호가 다르다.
진단서의 코드(F43 등)와, 뇌 손상을 보여 주는 객관적 검사(MRI · CT · 뇌파) 결과가 있는지 확인한다.
실손은 진료비를 급여 · 비급여로 나누고 코드 범위를 약관 예외와 대조한다.
교통사고 등 배상 사건이면 배상 쪽 평가 기준을 따로 확인한다.

근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 외상후 스트레스장애 (PTSD)이란 무엇인가요?: 충격적인 사건을 겪은 뒤 생기는 정신건강 문제로, KCD F43(심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애)에 속한다. 표준약관 장해분류표는 외상후 스트레스장애를 후유장해 보상 대상에서 명시적으로 뺀다.
Q. 외상후 스트레스장애 (PTSD)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 장해 보상 대상에서의 제외. 장해분류표는 외상후 스트레스장애를 보상 대상이 아닌 질환으로 명시하고, 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한해 보상한다고 적는다. 사고 뒤 정신 증상이 있어도 뇌의 기질적 손상이 객관적 근거로 확인되는지가 관건이다. 객관적 근거. 정신행동장해는 뇌 MRI · CT · 뇌파 등 객관적 근거로 평가하고, 보호자 · 환자 진술이나 신빙성이 적은 검사(뇌 SPECT 등)는 객관적 근거로 인정하지 않는다. 실손은 코드 범위로. 실손 기본형은 F40~F48 관련 요양급여 의료비를 보상하므로 PTSD 치료의 급여 부분은 보상 범위에 든다. 비급여 특약은 F04~F99를 모두 뺀다. 같은 진단이 장해와 실손에서 반대로 취급된다.
Q. 외상후 스트레스장애 (PTSD) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 장해분류표 판본을 먼저 확인한다 — 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 보고, 회사 · 판매 시점마다 조문 번호가 다르다. 2. 진단서의 코드(F43 등)와, 뇌 손상을 보여 주는 객관적 검사(MRI · CT · 뇌파) 결과가 있는지 확인한다. 3. 실손은 진료비를 급여 · 비급여로 나누고 코드 범위를 약관 예외와 대조한다. 4. 교통사고 등 배상 사건이면 배상 쪽 평가 기준을 따로 확인한다.