MRI가 급여로 바뀐 뒤 청구 건인데 뭐가 달라졌는지 막막해요

급여로 전환되면 그 항목은 급여 본인부담 영역으로 들어가서, 비급여로 청구하던 때와 자기부담과 담보가 달라질 수 있어요. 다만 전환 시점과 적용 대상 상병이 정해져 있어서, 그 촬영이 급여 기준에 들어가는지부터 세부내역서로 확인하세요. 급여인지 비급여인지가 정해져야 어느 담보로 볼지가 잡힙니다.

실손에서 급여와 비급여가 갈리면 어느 조항으로 보는지가 통째로 달라집니다. 실손 표준약관은 기본형이 급여를 보상하고 비급여는 특별약관에서 보상하는 구조라, 항목이 급여로 바뀌면 특약이 아니라 기본형 쪽 자기부담 계산으로 들어갑니다. 세대마다 구성이 다른데 3세대는 비급여 MRI가 별도 특약으로 떨어져 자기부담 30퍼센트에 연 한도 300만원으로 운영됐고, 4세대는 급여 20퍼센트 · 비급여 30퍼센트 구조라 증권부터 펴 놓으셔야 해요. 2026년 5월 6일 출시된 5세대 실손은 급여 통원 자기부담을 건강보험 본인부담률과 20퍼센트, 최소 자기부담금 중 큰 값으로 계산하고, 비급여는 중증 특약과 비중증 특약으로 나눠 비중증 쪽 자기부담률을 50퍼센트, 연 한도를 1천만원으로 두었습니다. 같은 촬영이라도 세대에 따라 계산이 다르다는 뜻입니다. 확인 순서는 진료비 세부산정내역서에서 그 촬영이 급여 본인부담인지 전액본인부담인지 비급여인지 칸으로 보고, 증권에서 기본형과 특약 가입 여부를 대조하는 것입니다. 표준약관은 세부산정내역서를 청구 서류로 명시하니 병원에 함께 요청하시고, 거절 회신이 오면 사유가 특약 미가입인지 보상하지 않는 사항인지 서면으로 받아 두세요. 회신 문서는 날짜가 보이게 보관해 두시고요.