다초점렌즈 백내장인데 입원인지 통원인지 경계가 모르겠어요

백내장 입원·통원 다툼은 실무에서 제일 많이 걸리는 지점 중 하나예요. 갈림은 수술 자체가 아니라 입원의 실질이 기록으로 확인되느냐에 있는 편입니다. 흐름을 보면, 대법원이 2022.6.16. 2022다216749 사건을 심리불속행으로 기각하면서 입원을 부정한 원심이 확정된 게 사실상 기준선이 됐어요. 이후 하급심도 대체로 그 방향으로 갔고요. 다만 완전히 닫힌 건 아니라서 2025.1.23. 선고된 2024다305643에서 다시 판단이 있었습니다. 요지 이상으로 풀면 제가 틀릴 수 있으니 두 판결은 원문을 직접 보시길 권해요. 실무에서 확인하실 건, 단순히 수술을 받았다가 아니라 회복실 포함 체류 시간이 시각으로 남아 있는지, 수술 중 합병증이나 경과관찰 기재가 있는지예요. 마취기록지, 회복실 간호기록, 활력징후 기록지까지 요청해 보시고 그래도 시각 기록이 비면 입원 입증이 어려운 편입니다. 케이스마다 기록이 달라서 결론은 자료를 봐야 하고, 여기서 입원이다 아니다는 못 말씀드려요.

갈림의 문언부터 보시면 돼요. 실손의료보험 표준약관의 용어 붙임은 입원을 의사가 치료가 필요하다고 인정하고 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실한 뒤 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰과 관리 아래 치료받는 것으로 정의하고, 통원은 입원하지 않고 의료기관을 방문해 의사의 관리 아래 치료에 전념하는 것으로 정의합니다. 수술을 받았는지가 아니라 관찰과 관리의 실질이 기록에 남았는지가 요건인 셈이에요. 판단 방법도 같은 방향입니다. 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결은 입원 여부를 체류시간만이 아니라 관찰과 관리의 필요성, 실제 치료 내용으로 본다고 했고, 금융감독원 분쟁조정 제2010-101호는 외출과 외박이 잦으면 계속 입원 요건을 채우지 못한다고 보았습니다. 그래서 확인하실 자료는 입실과 퇴실 시각이 남은 기록, 마취기록지, 회복실 간호기록, 경과관찰이나 합병증 기재예요. 고객께는 결론을 먼저 말씀드리지 마시고, 이 기록을 확인한 뒤 회사에 심사 근거를 서면으로 요청하는 순서를 안내하세요. 수술 자체가 통원으로 가능한 처치였는지, 관찰과 관리가 왜 필요했는지가 기록으로 설명되느냐가 갈림이라 그 부분을 주치의 소견으로 보완받는 방법도 있습니다.